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内痔超级微创疗法——经内镜痔上直肠黏膜套扎术

痔是指直肠末端黏膜下及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的柔

软静脉团。目前对痔的认识主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。

肛垫是直肠肛门正常解剖的一部分，肛垫的支持结构、血管丛及

动静脉吻合发生病理性改变，导致静脉迂曲扩张，静脉的充血性肥大

又增加了肛垫的下移、脱垂趋势，久而久之即形成痔，病人出现出血、

脱出、疼痛、嵌顿等症状。

内痔分级

2018年，美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南

（ASCRS2018版）把内痔分为以下四个级别：

这个分级被广泛采用，并指导了很多痔疮患者的治疗。但随着内

镜下内痔治疗的开展和普及，通过电子内镜头端的高清晰摄像头，医

生可以在内镜下更清楚的观察肛门和痔的症状。并在内镜活检孔道的

帮助下，借助各种器械对内痔进行治疗，这极大的推进了内镜下内痔

治疗技术的发展。

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在不断的操作和积累中，我们看到了不同类型的病例，因为内镜

下治疗和肛门镜下治疗的观察角度和操作略有不同，我们初步总结了

一些适用于内镜下的内痔分级的概念，提出来和大家沟通交流。

内镜下内痔分级和分期

内镜下内痔治疗的倒镜方法：

借助内镜先端部透明帽的支撑，内镜在直肠壶腹部进行U型反转，

这样可对肛门齿状线附近及直肠远端黏膜进行有效的观察。

从内镜下我们观察到，痔的脱出一开始是从肛管相对薄弱的局部

出现的，比如肛管的前侧壁。内镜下可看到局部脱出的痔上直肠黏膜

呈条状凸起；严重时则可出现环周的脱出，内镜下可观察到痔上直肠

黏膜整体松弛。

我们根据痔静脉突起、表面性状及脱出程度等，尝试在内镜下将

内痔分级为轻、中、重三度。临床分期为活动期和缓解期，活动期内

镜下表现为痔黏膜充血水肿明显，表面红色征或血泡征，伴糜烂、溃

疡及活动性出血等。

病例1中度内痔

（局部脱出伴红色征）

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病例2重度内痔

（环周脱出伴红色征、糜烂）

病例3重度内痔

（环周脱出伴红色征、血泡征、糜烂、出血）

常规治疗方法

胶圈套扎(RBL)疗法是欧美国家最流行且最有效的治疗痔病方法。

痔组织的结扎可导致脱垂黏膜的缺血坏死，进而形成瘢痕固定。包括

外科吸入式套扎和内镜下直视套扎等，适用于II、III度内痔的治疗，

术后复发率低。常见的并发症有出血、疼痛等。

硬化疗法是将硬化剂注射到痔核，破坏血管内皮产生无菌性炎症，

粘膜下组织纤维化进而固定痔组织。包括肛镜下硬化剂注射和透明帽

辅助内镜下硬化注射（CAES）等，适用于I-III度内痔的治疗，对Ⅰ度

痔的效果更佳，长期复发率高，可导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染

并发症等。

吻合器痔固定术（PPH）是采用一个环形吻合器切除直肠下端黏

膜及黏膜下层组织，在切除的同时对近远端黏膜进行吻合，使脱垂的

内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置。适用于环状

脱垂的III、IV度内痔，可出现独有的严重并发症，如直肠阴道瘘、吻

合口出血及狭