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    采购部门

    项目名称

    采购编号

    采购方式

    组织部门

    评标地点

    评标日期

    评审委员会成员组成（共___人）

    抽取专家：_______人

    专业：________人

    ____专业：________人

    _____专业：________人

    采购单位授权

    本部门现授权同志（身份证号：联系电话：）为我部门抽取评审专家的代理人。代理人在项目抽取过程中一切活动，我部门均予以承认。

    本授权自盖章之日起生效。

    部门：（公章）

    年月日

    抽取确认情况

    本次抽取专家人，符合相关规定。

    采购人抽取代表签字：监督代表签字：

    年月日

    平顶山学院政府采购评审家抽取申请表

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