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中医住院大病历--第1页
住院大病历
姓名:杨女士性别:女
年龄:58婚姻:已婚
民族:汉职业:退休教师
籍贯:江苏南京现住址:未知
入院时间:2010年12月6日10am病史陈述者:患者本人
记录时间:2010年12月6日3pm可靠程度:可靠
病史
主诉:头晕乏力一周,加重两天。
现病史:患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象,睁眼时无天旋地转感觉,
坐立闭眼可缓解。头胀痛,痛及两侧头部及巅顶,坐下或躺下能缓解。在家量得血压
为180/115mmHg,得知患者有12年高血压病史,一直服用洛丁新,既往血压为
160/105mmHg,今日门诊处测得血压为145/80mmHg。近两天,患者自觉一直有恶心感,
但无呕吐。耳中有轰轰如潮水之声。自觉手脚发麻,口中发苦。精神倦怠,双腿无力,
走路不稳。睡眠不好,多梦。情绪不好,易躁易怒。舌红苔黄,脉细数。
既往史:高血压病史12年,一直服用洛丁新,血压维持160/105mmHg。
系统回顾
头颅五官:耳鸣如潮,眩晕症状。
循环系统:有12年高血压史。
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中医住院大病历--第2页
消化系统:近两天有恶心症状,不伴呕吐。
肌肉骨骼系统:双腿无力,走路不稳。
神经系统:头胀痛,痛累及两侧头部及巅顶。手脚发麻,眩晕。
精神状态:精神倦怠,情绪易激易怒,睡眠不佳。
个人史:患者出生居住在南京,居住环境良好,退休前职业为教师。有剖腹产
史。饮食好清淡,情志过激,易躁易怒,无其他嗜好。否认传染病接触史。50岁停
经。
婚育史:患者有子女一名,健康状态良好。
过敏史:无药物过敏史。对海产品过敏,过敏症状为身上起红点,发痒。
家族史:否认家族性高血压史。
体格检查
T:待查P:待查R:待查BP:145/80mmHg
一般情况:老年貌,发育正常,神志清楚,对答切题,简体合作。
皮肤黏膜:皮肤、黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。
淋巴结:待查
头部:头型正常,头发花白,分布均匀,无瘢痕。
眼:眼睑无肿大,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔各项检查未查。
耳:听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。
中医住院大病历--第2页
中医住院大病历--第3页
鼻:鼻道通畅,无流涕,鼻窦未查。
口腔:口唇正常,其他未查。
颈部:无强直,两侧对称,无颈静脉怒张。
胸部:未查
肺脏:视诊未查
触诊未查
叩诊未查
听诊未查
心脏:视诊未查
触诊未查
叩诊未查
听诊未查
周围血管征:无毛细血管搏动征。
腹部:视诊平坦,无腹壁静脉曲张。
触诊腹软,无压痛,无异常肿块突起。肝脏未触及,肝-颈静脉反流征(-),胆囊
未及,墨菲征(-)。脾肋下未触及。麦氏点(-)。
叩诊腹部呈鼓音,移动性浊音(-)
中医住院大病历--第3页
中医住院大病历--第4页
听诊未查
外生殖器及肛门:未查
脊柱及四肢:下肢水肿检查无病理变化。
神经系统:共济
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