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医疗美容行业手术风险告知协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

地址：

联系方式：

法定代表人：

乙方（患者姓名）：

身份证号：

地址：

联系方式：

一、引言

1.协议的目的和背景

本协议的目的在于明确双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，保证患者在充分了解手术风险的情况下做出明智的决策。本协议的背景是基于医疗美容行业的特殊性和风险性，以及保障患者合法权益的需要。

二、定义与解释

1.相关术语的定义

（1）“医疗美容服务”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能发生的各种不确定性因素，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。

（3）“并发症”指在医疗美容手术后出现的与手术相关的其他病症。

（4）“不良反应”指在医疗美容手术过程中或术后使用药物或医疗器械所引起的不良身体反应。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的条款应按照其通常含义进行解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于保护患者合法权益的原则进行解释。

三、患者信息

1.患者基本信息

（1）姓名：[患者姓名]

（2）性别：[患者性别]

（3）年龄：[患者年龄]

（4）身份证号：[患者身份证号码]

（5）联系方式：[患者联系电话]

（6）现住址：[患者现住址]

2.联系人信息

（1）联系人姓名：[联系人姓名]

（2）与患者关系：[关系]

（3）联系方式：[联系人电话]

（4）地址：[联系人地址]

四、医疗美容服务内容

1.手术项目详情

（1）乙方同意接受甲方提供的以下医疗美容手术项目：[具体手术项目名称]

（2）手术的具体部位：[手术部位详细描述]

（3）手术的时间和地点：手术将在[具体时间]在甲方指定的手术室进行。

2.预期效果

（1）甲方将根据乙方的个体情况和手术项目，尽力达到以下预期效果：[详细描述预期效果，如改善容貌、提升自信等]

（2）但是需要明确的是，医疗美容手术的效果受到多种因素的影响，包括但不限于患者的个体差异、术后护理情况等，因此无法保证完全达到乙方所期望的效果。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）感染：任何手术都存在感染的风险，尽管甲方会采取严格的消毒和无菌操作措施，但仍不能完全排除感染的可能性。感染可能导致手术部位红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗，甚至影响手术效果。

（2）出血：手术过程中可能会出现出血的情况，虽然甲方会尽力控制出血量，但在某些情况下，可能会出现较多的出血，需要进行输血或其他治疗措施。

（3）瘢痕形成：手术后手术部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异。尽管甲方会采取措施尽量减少瘢痕的形成，但仍不能完全避免。

（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。

（5）其他一般风险：手术还可能存在其他一些一般性的风险，如肿胀、疼痛、感觉异常等，这些症状通常会在术后逐渐减轻，但也可能会持续一段时间。

2.特定手术风险

（1）根据乙方所选择的具体手术项目，还可能存在以下特定风险：

[手术项目1]：[详细描述该手术项目可能存在的特定风险，如手术失败、效果不理想、神经损伤等]

[手术项目2]：[同上]

（2）甲方将在手术前向乙方详细说明上述特定手术风险，并根据乙方的需求提供相关的咨询和建议。

六、术前准备

1.患者的准备事项

（1）乙方应在手术前如实告知甲方自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。

（2）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等。

（3）乙方应在手术前[具体天数]开始戒烟、戒酒，保持良好的生活习惯。

（4）乙方应在手术前[具体天数]开始避免服用影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等，如有需要，应在医生的指导下停药。

（5）乙方应在手术前一天做好个人卫生，如洗澡、洗头等。

（6）乙方应在手术当天按照甲方的要求禁食、禁水。

2.医疗机构的准备工作

（1）甲方应为乙方提供详细的术前咨询和评估，了解乙方的需求和期望，评估乙方的身体状况和手术风险。

（2）甲方应为乙方安排合适的手术时间和手术室，并保证手术室的设备和环境符合手术要求。

（3）甲方应为乙方配备专业的手术团队，包括主刀医生、麻醉医生、护士等，保证手术的顺利进行。

（4）甲方应在手术前准备好所需的手术器械、药品和材料，并保证其质量和安全性。

（5）甲方应在手术前对手术器械和手术室进行严格的消毒和灭菌处理，预防感染的发生。

七、手术过程

1.手术步骤

（1）甲方的手术团队将按照预定的手术方案进行操作，具体步骤如下：

第一步：[详细描述手术的第一步操作]

第