成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识(2024).pptxVIP

成人重症患者颅内压增高防控

护理专家共识（2024）动态演示版（专题培训、大字版）

成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识（2024）概述共识内容2.1识别2.2监测2.3防控策略2.4急救与护理

1.概述颅内压增高（ICH）是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过20mmHg（1mmHg=0.133kPa），从而引起的相应综合征?重症神经系统疾病患者ICH的发生率高达40%~82%，难以控制的ICH病死率达92%~100%，是神经系统疾病死亡的主要原因?

2.共识内容成人重症患者ICH防控护理包括4个部分：识别监测防控策略急救与护理

2.1识别2.1.1危险因素护士应明确成人重症患者ICH的疾病及常见护理操作相关的危险因素，避免发生ICH①疾病危险因素:颅腔内容物体积或量增加，如脑出血、脑水肿、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注等；颅腔容积缩小，如颅内占位性病变、颅骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、颅内感染性及代谢性病变等?②护理操作相关危险因素:患者头颈部过度扭曲、体位引流、发热、呼吸道不通畅、咳嗽、吸痰、振动排痰、扣背、情绪激动、便秘、疼痛、尿潴留等?

2.1识别2.1.2症状与影像特征ICH常见的临床症状为头痛、恶心、呕吐、复视、强迫头位，继而出现意识障碍、瞳孔改变、视乳头水肿等?头部CT或核磁显示脑组织肿胀、脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等征象?护士应掌握ICH的临床表现，了解典型影像学特征，当存在严重颅内病变和显著ICH征象时，及时报告医生，紧急处理?

2.2监测2.2.1意识状态及瞳孔意识状态及瞳孔变化是ICH的典型症状，应采用格拉斯昏迷评分（GCS）或全面无反应性（FOUR）量表进行意识状态的评估?对患者瞳孔的大小、形状及对光反射进行评估，当患者发病在24h内、出现凝视、瞳孔改变（瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和散大）、对光反射消失、意识障碍进行性加重时，至少每15min评估1次意识状态和瞳孔变化，警惕发生脑疝?

2.2监测2.2.2生命体征护士应严密监测患者心率、血压、呼吸频率与节律、血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压?当患者出现血压增高伴心率减慢、呼吸改变的库欣三联征时，常为脑疝的前兆?

2.2监测2.2.3有创颅内压2.2.3.1监测指征急性重症脑损伤伴ICH、影像学检查证实存在严重颅内病变和显著ICH征象等?2.2.3.2监测部位推荐在脑室、脑实质内、硬膜下和硬膜外行有创颅内压颅内压监测，其中脑室测压是有创颅内压监测的金标准?

2.2监测2.2.3有创颅内压2.2.3.3目标颅内压护士应掌握颅内压的正常范围，成人颅内压正常范围为5~15mmHg，应避免颅内压20mmHg持续30min以上，或颅内压25mmHg持续10min以上，或颅内压30mmHg持续5min以上?2.2.3.4校准及维护仰卧位时，宜将外耳道作为零基准线；侧卧位时，宜将眉心平面作为零基准线?推荐在测压前、改变体位或中断颅内压监测时对监测仪校零，在监测过程中每1~2h重新校零?监测时患者头部垫无菌巾，将头部偏向一侧，避免发生脑脊液漏、感染、皮肤损伤等，探头留置时间为7~14d，若颅内压5mmHg，应观察探头是否脱出、有无脑脊液引流过度、脑脊液漏或脱水药物使用过量的情况?

2.3防控策略2.3.1体位变换2.3.1.1体位摆放ICH患者应抬高床头30°，不宜超过45°，保持头颈处于中线位置，减少颈部过度屈曲或旋转?2.3.1.2翻身频次翻身时颅内压可能会短暂升高，护士应根据患者的病情确定翻身频次，翻身时床头宜保持15°，注意头、颈、肩处于一条直线?

2.3防控策略2.3.1体位变换2.3.1.3特殊患者体位变换合并癫痫持续状态时，宜侧卧且床头抬高30°，做好口鼻腔分泌物护理以免频繁呛咳诱发ICH；舌后坠、频繁呕吐时，宜保持左右侧卧位或使用型号适宜的口咽通气道，以免加重气道堵塞和脑缺氧；合并急性呼吸窘迫综合征时，可在持续颅内压监测条件下，每日135°俯卧8h；腰椎穿刺术末压超过180mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）时，术后建议床头抬高30°，避免因去枕平卧进一步增加颅内压?

2.3防控策略2.3.2气道管理与机械通气2.3.2.1气道管理推荐气道吸引前采用半定量咳嗽强度评分，评估气道的自我保护能力及咳嗽、咳痰能力?对于气道保护能力评分3分的ICH患者，宜采用改良深部吸痰方式，即吸痰管前端送入气管插管或到达气管切开套管长度后再插入1~2cm；对于气道保护能力评分≥3分的ICH患者，可依据情况进行浅吸引?吸痰前后给予30~60s纯氧吸入，气道吸引持续时间10s?在实施气管内吸痰、振动排痰、体位引流、叩背等胸部物理治疗时应尽