大都会人寿团 体 综 合 医 疗 保 险 产品说明书.pdf

中美联泰大都会人寿保险有限公司

团体综合医疗保险产品说明

本产品为主险，为方便您了解和购买本产品，请您仔细阅读本说明。

投保条件

被保险人范围：凡特定团体成员，可作为被保险人参加本合同。被保险人的配偶以及子女，身体健康、能正常

工作、学习和生活的，经我们审核同意，也可以作为连带被保险人参加本合同。被保险人和连带被保险人的姓

名应在被保险人清单中列明。被保险人以及连带被保险人以下统称为“被保险人”。投保时，被保险人须符合

我们当时规定的投保条件。

投保人范围：前款所称特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体

属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的

团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

保险期间：保险期间不超过一年，具体保险期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

交费方式：趸交、期交

保险责任

在被保险人的保险责任期间内，不论被保险人一次还是多次接受住院治疗、门急诊治疗或牙科治疗，我们对每位被

保险人医疗费用保险金的累计给付限额以本合同约定并在保险单或批单中载明的该被保险人的保险金额为限。

除本合同另有约定外,您为被保险人投保本合同时，自对该被保险人承担保险责任之日30日为等待期。在等待期内，

被保险人因疾病接受住院治疗的，无论该次住院是否延续至等待期外，我们不承担给付住院医疗费用保险金的责任，

我们对该被保险人的责任继续有效。在等待期内，被保险人因疾病接受门急诊治疗或牙科治疗的，我们不承担给付

保险金的责任，我们对该被保险人的责任继续有效。

在被保险人的保险责任期间内，我们承担下列保险责任中的一种或几种，具体由双方在投保时约定并在保险单上载

明：

1.住院医疗保险责任

被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在我们认可的医院住院治疗，对于其实际支出中属于当地基本医疗保险

部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费用，以及您和我们约定的其它合理住院医疗费用，我们扣除约定的免赔额

后，按照约定的支付比例给付住院医疗费用保险金。

被保险人在3天之内因同一原因重新住院的，视为同一次住院。被保险人不论一次或多次住院治疗，我们均按上述

规定给付住院医疗费用保险金，但累计给付金额不超过该被保险人的保险金额，当累计给付金额达到其保险金额时，

对该被保险人的保险责任终止。

HO-AGY-2024-0141

因相同疾病或每次意外伤害事故所导致的住院天数累计以180天为限，超过180天的住院费用，我们不承担赔付责

任。若被保险人于其个人保险期间结束时仍在住院治疗，对其自该保险期间结束之日起30天（含）之内的该次住

院所发生的费用，我们仍按上述约定承担保险责任，但累计给付金额不超过该被保险人的保险金额。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险

或福利计划获得补偿，则我们承担的保险责任以上述约定住院医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部分为限。

2.门诊、急诊医疗保险责任

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在我们认可的医院接受门诊、急诊治疗（牙科门诊、急诊除外），对

于由此发生的属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费用，以及您和我们约定的其它合理门

诊、急诊医疗费用，我们扣除约定的免赔额后，按约定的支付范围和支付比例给付门诊、急诊医疗费用保险金。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险

或福利计划获得补偿，则我们承担的保险责任以上述约定门诊、急诊医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部

分为限。

3.牙科医疗保险责任

对于被保险人因以下原因接受相应牙科治疗而支出的牙科门诊、急诊费用，我们扣除约定的免赔额后，按约定的支

付范围和支付比例给付牙科医疗费用保险金：

(1)龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；

(2)牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根尖周炎等治疗；

(3)重大牙科治疗：指根管治疗(包括麻醉和拍片费用)、牙冠修复、桥式义齿(包括化验和麻醉费用)、智齿拔除；

(4)本合同双方约定的其它牙科治疗。

除本合同另有约定外，申请赔付的上述牙科治疗费用应属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医

疗费用并按规定属于应由个人支付的费用。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何