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护理不良事件案例分析及警示

从错误中学习

善于主动学习和借鉴他人经验别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训

培养良好的工作习惯1、查对制度2、护理不良事件主动报告制度3、分级护理制度4、交接班制度5、输血平安制度6、危重患者抢救及报告制度把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了

落实核心制度杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要〞。

案例122:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意翻开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候翻开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反响，屡次到医院要求赔偿。

分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不适宜，未贴上警示标签。2、护士巡视不到位。3、护士的平安意识不强，宣教不到位。警示：健康指导应表达人文关心，并了解患者的理解和接受能力。

案例222:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件，并立即开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀病症明显减轻。

分析原因：1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏，对管道护理平安意识不强。警示：严格落实交接班制度，加强病情观察及专科知识学习。

案例3患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针〔情况1：患者未挂输液卡；情况2：患者悬挂输液卡〕，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。

案例4有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性〞。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费力，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏〞。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计缺乏，诊断有误是病人死亡的原因。假设当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反响再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？〞，以免诊断失误贻误抢救时机。

案例5?一位个体医生，用挺廉价的价格买了一批“先锋霉素5号〞。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号〞。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。

结果：个体医生买进的、价格廉价的“先锋霉素5号〞安瓶内实际装的是“青霉素〞，而标签却是“先锋霉素5号〞。

提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物确实切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。警示：不要为任何人注射来源不明的药物。?

案例6

教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。

2.任何时候?不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。

案例7有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。

防范措施?：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否那么会坏死！〞?如此，假设输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！〞经验总结：忙时，有劳家属代观察！警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。

案例8有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质〞状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。

案例9在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人