完成护理记录张玉红77讲解.pptx

完成护理记录;;护理文书与法律;（1）前日晚10时-次日1时，巡视该新生儿一切正常。

（2）1时15分：排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。

（3）3时30分：巡视病房，更换尿布，一切正常。

（4）4时30分：巡视，该新生儿正常。

（5）5时：巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。

（6）5时30分：巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫

呼吸、心跳已停止经值班医师检查确认其已死亡。

检查发现：尸斑已形成以头面部右侧半身前胸部为主

该护士认为男婴系新生儿猝死综合症死亡;患者有获取医疗资料的权利;6;掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。

熟悉医疗和护理文件记录的原则；病历排列顺序

了解医疗和护理文件记录的意义；病历的保管

;医疗与护理文件;一、意义;一、意义;CompanyLogo;记你所做的

做你所写的

没有做的不能记录;二、医疗与护理文件的管理;是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的

各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，

也称病历（包括门诊病历和住院病历）;是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的

各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，

也称病历（包括门诊病历和住院病历）;;1.医疗文件的书写要求不包括（易）

A．记录及时、准确

B．文字生动、形象

C．内容简明扼要

D．医学术语确切

E．记录者签全名;三、出入液量记录单;四、特别护理的记录单;CompanyLogo;病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等;交班内容

出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年

书写顺序

1、用蓝钢笔填写眉栏各项

2、根据下列顺序按床号先后书写报告

书写要求

1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写

2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出

3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写

4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等???况

5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危”

6、写完后，注明页数并签全名。;（一）书写要求;（二）书写顺序;3．每位患者的书写顺序;（三）交班内容;新入院及转入的患者

应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等;CompanyLogo;

病情有突然变化的患者

报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等;病室报告;六、护理病案;