小血管与多支血管病变的介入治疗.ppt

“DES”时代完全血运重建是总的发展趋势多支病变PCI血运重建策略的复杂性和难于决策，但随着PCI技术、器械和药物的不断进步，近期的试验均证实了这一点。完全血运重建是多支病变PCI治疗的理想目标如何选择影响完全重建的因素01放射线、对比剂的潜在损害02综合考虑病变03患者、术者、技术、经济等多方面因素04权衡风险获益情况下05优化的不完全血运重建在部分患者中也是可行的真实世界01完全重建仅存在概念中-理论上的完全血运重建02任何治疗方法都达不到理论上的完全血运重建03不完全血运重建：是普遍现象冠脉病变因素：CTO，严重钙化病变，长病变，严重成角，小血管，临界病变?心肌供血因素：梗塞部位，有无存活心肌?冠脉分布区域：小分支，非优势右冠脉?病情因素：AMI，ACS严重不稳定病变，心功能不全?姑息治疗：年龄大，严重合并症，终末疾病?CABG手术本身：技术，部位，移植血管权衡多支血管病人PTCA的危险程度对病人作详细的估价，包括同时存在的疾病、以往冠状动脉手术史、出血危险性、过敏史、外周血管(特别是下肢动脉)搏动情况实验室检查(心电图、血液化验等)结果手术路径01首选股动脉通路，选择7F或8F鞘,为对吻技术或旋磨技术的应用提供可能02降低手术风险，处理紧急情况03紧急主动脉内气囊泵反搏术(IABP)-对某些极其高危病人(例如多支血管病变伴左心室收缩功能严重减低者)，常于左股动脉插入血管鞘股静脉内插入一血管鞘，以便在紧急情况下给病人输液或临时起搏。血管介入步骤先做供血范围大、接受侧枝循环的闭塞支，后做提供侧枝循环支；同一支血管上存在近端及远端多处病变时，应当首先扩张远端病变；但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先扩张近端病变。如不能确认“罪犯病变”，则应首先扩张供血受损心肌面积最大的血管上的狭窄最严重的病变。术前正确判断“罪犯”病变并行有效的介入治疗，是不完全血运重建的决定因素。01直接导致本次心肌缺血的病变即“罪犯病变”，通常情况下较易识别，但当有两处以上病变时则较难判断。02根据心电图（静息心电图、心绞痛发作时心电图、运动或药物负荷心电图、Holter）产生明显的演变导联，可确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度；如何确定罪犯血管核素负荷心肌灌注扫描和超声负荷心肌显像冠脉造影病变的特征（溃疡病变、血栓与充盈缺损）TIMI心肌梗死?II级以下前向血流血管内超声（IVUS）、冠脉血流Doppler和压力导丝测定都有助于识别“罪犯病变”。Nattawut?Wongpraparut等比较多支病变血流储备分数（FFR）指导下PCI与传统PCI的应用价值，结果表明，FFR-PCI可明显减少行PCI血管的数目和总花费，增加无事件生存率。?对于左室功能正常完全功能性血运重建既可，但对于有左室功能障碍者应进行完全解剖血运重建；如何选择分期PCI一期PCI治疗--PCI内对多支冠状动脉病变行介入性治疗(one-stageprocedure)。多期PCI治疗---为了操作的安全性，对多支血管病变行(multistageprocedure)。0201小血管与多支血管病变的介入治疗深圳市人民医院心内科董少红小血管病变定义：血管内径≤2.5mm定义2：血管内径≤2.75mm定义3:血管内径3.0mm小血管病变床上，小血管病变约占总经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术数的35%-40%.血管大小是再狭窄的重要独立预测因素，但当前对小血管病变患者的最佳治疗策略尚不清楚。小血管病变由于小血管的管径较细，某些特殊介入疗法（例如旋磨或旋切）难以进行01单纯球囊扩张或冠脉内支架术仍是最常用的治疗小血管长病变的方法02药物洗脱支架的广泛应用，使越来越多的高危患者和复杂病变得到治疗。在此，很有必要对小血管的介入治疗作重新评价03小血管对人体的影响有差异01干预02能造成心肌缺血或心功能损伤的小血管03注意04术后的再狭窄05能否再次干预？06晚期管腔丢失等问题07易于形成夹层08亚急性或急性闭塞，无复流09早期研究（ISAR-SMART,BESMART,SISA,RAP,CORDIS-MICA,SISCA)再狭窄率相等对比支架与单纯球囊扩张结果术后心血管事件高0102030405药物洗脱支架在小血管病变中的研究E-SIRIUS欧洲研究了352例2.5-3.0mm血管，1病变长15-32mm2对比药物与裸支架3药物与裸支架的靶血管病变再次血运重建率（）4再狭窄率（5.9VS42.3%)5超声最