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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

苏州市立医院北区

表格式护理记录单书写要求

一、护理相关规章一一《医疗机构病历管理规定》

病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、

手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手

术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用

血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘

3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记

录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓

名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料

数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者

住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的

护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页

码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察·护理措

施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范

护理文书（归档）包括：

1、体温单

2、医嘱单

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

3、病程记录中的手术清点单

4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录

单非手术科室护理记录

单脑神经科护理记录单

产科护理记录单

另：

24小时进出量记录单

毛细血糖监测单

不归档护理文件

整体护理大病历

护理评估单

交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）

执行记录单

巡视单等

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万

化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医

生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体

征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与

医生的记录互为补充，保持一致。

管理中值得注意的问题

1、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。

2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医

院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求

1、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、