婴幼儿心血管手术监护讲课.ppt

01残余心脏畸形：02残余分流03残余梗阻04瓣膜返流05造成容量/压力超负荷、PVR增加06间质水肿和顺应性下降07处理：心脏超声检查、必要时心导管检查08及早手术或介入治疗术后撤机失败的相关原因肺部感染、肺不张（分泌物积聚或大心脏压迫）01术后继发性肺炎呈现高热02气道分泌物增多03胸片出现新的渗出阴影04处理：气道分泌物培养05合理选用抗菌素06加强胸部物理治疗和分泌物吸引07给予必要的PEEP和营养支持08纤维支气管镜检查，明确有无气管软化及狭窄09俯卧位通气10术后撤机失败的相关原因心功能监测方法中心静脉压01.左心房压01.右心房压01.肺动脉压01.体动脉压01.心输出量01.血液酸碱度01.电解质01.心率01.尿量01.监测--监测内容指导容量补充1了解左、右心室前后负荷2了解房室瓣功能3观察肺动脉压力变化4观察反应性肺动脉高压疗效5判断心内残余分流和残余梗阻6监测--目的多巴胺×101多巴酚丁胺×102氨力农×103米力农×1004肾上腺素×10005异丙基肾上腺素×1000620---提示患儿心功能状态低下0740---死亡率为100%08正性肌力药物评分：（inotropicscore）组织灌注指标和术后转归预测因子：术后乳酸水平持续升高（0.75mmol/L/h）预后极差术后早期乳酸水平增高：提示氧输送不足血清乳酸水平心排出量和氧输送量指标：1方法：应用上腔静脉血样监测SvO22意义：SvO2降低和SaO2-SvO2升高3体循环血流减少和氧输送不足SvO230%，或SaO2-SvO240%：4CO锐减、组织氧供不足5SvO2和SaO2-SvO2反映氧输送和氧需求的关系摄取过度提示组织供氧不足，无氧代谢增加、乳酸堆积终末器官损害如氧摄取率超过0.5则示氧输送不足，死亡率增高无摄取：组织器官停止代谢：高SaO2，高SvO2氧摄取率[（SaO2S-SvO2）/SaO2]诱因：心肌保护欠佳、右心室切开01异常肌束切除、三尖瓣返流等02TOF术后肺动脉返流是引起右室功能03不全及心律失常的主要因素04检测方法：热稀释导管、超声心动图05处理：呼吸机应用策略：维持较小的胸内压06降低PVR、减小右室后负荷07磷酸二酯酶抑制剂：改善心室舒张功能08扩张肺血管09右心功能不全机制：术前大量左向右分流肺血管反应性改变体外循环介导的炎性反应致肺血管内皮受损内皮损害导致血栓素生成过多内源性一氧化氮生成减少肺微栓深低温停循环时内皮素-1增加肺血管阻力增高肺动脉高压01重在预防：减少引起肺动脉高压的诱因02低氧血症03高碳酸血症04酸中毒05疼痛06气管内吸引肺动脉高压－处理镇静、止痛机械通气时兼用肌肉松弛剂过度通气减少静脉回流肺血管扩张剂：磷酸二酯酶-Ⅲ抑制剂：异丙基肾上腺素吸入一氧化氮磷酸二酯酶-V抑制剂［西地那非］L-精氨酸肺动脉高压－处理术后常见的心律失常为非持续性室性心动过速：22%室上性心动过速：12%室上性心律失常：4%交界性心律失常：5%持续性室性心律失常：6%010203040506心律失常Fontan、Mustard、Senning、TOF：0101020304术后数月至数年房性心律失常高达30%--60%TOF：远期室性心律失常高达40%--78%020304心律失常易感人群：复杂先心处理：常规放置临时心房和心室起搏导线方法：房室顺序起搏单纯心房起搏单纯心室起搏报道：A-VB病儿长期右室起搏导致心肌重构，易发生心肌病，双室起搏可以改善心室功能心律失常心律失常--交界性异位心动过速是术后难治性心律失常时间：术后2-8d性质：虽有自限性，但危及生命发生率：11%死亡率：3%机制：希氏束自律性增高诱因：体外循环时温度高术后镁离子不足肌肉切除右室流出道梗阻松解术高于室间隔缺损关闭术01传统治疗：02去除恶化因素：如β-肾上腺素能兴奋剂和消除迷走神经药物03高于JET心率的房室顺序起搏04中心降温05静脉用地高辛、心律平和普鲁卡因酰胺06——但是JET对传统治疗反应较差心律失常--交界性异位心动过速心律失常--交界性异位心动过速