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互联网医院病历管理制度

一、制度总则

（1）为规范互联网医院病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和安全性，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合互联网医院工作实际，特制定本制度。本制度适用于所有通过互联网医院平台提供医疗服务和开展医疗活动的医疗机构及医务人员。

（2）互联网医院病历管理应遵循以下原则：一是真实性原则，病历记录必须真实反映患者的病情、诊断、治疗和预防措施等情况，不得伪造、篡改或隐匿病历资料；二是完整性原则，病历资料应全面、详尽地记录患者诊疗过程中的所有信息，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、处方等；三是安全性原则，确保病历资料的安全存储和传输，防止信息泄露和滥用。

（3）互联网医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的组织架构、职责分工和工作流程。医院应设立病历管理领导小组，负责制定和修订病历管理制度，监督制度的执行情况。医院应配备专业的病历管理人员，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。同时，医院应加强医务人员病历书写培训，提高病历书写质量，确保病历资料的规范性和准确性。

根据《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，截至2022年底，我国互联网医院数量已超过1000家，服务患者数量超过1亿人次。在实际运营过程中，病历管理作为互联网医院的核心环节，其规范性和安全性直接关系到医疗质量和患者权益。例如，某知名互联网医院在推行病历管理制度过程中，通过引入信息化手段，实现了病历的电子化、数字化管理，提高了病历的查询效率和准确性。同时，该医院还建立了严格的病历审核制度，确保病历资料的真实性和完整性，有效防范了医疗纠纷的发生。

二、病历资料的管理

（1）病历资料的收集应遵循及时、准确、完整的原则。医疗机构在患者就诊过程中，应及时收集病历资料，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、影像资料等。对于患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、诊断、治疗措施等关键信息，应确保准确无误。

（2）病历资料的存储应采用电子病历系统，实现数字化管理。电子病历系统应具备病历创建、修改、备份、恢复等功能，确保病历资料的实时更新和安全存储。同时，应定期对存储设备进行维护和检查，防止数据丢失或损坏。对于特殊病例或敏感信息，应采取加密措施，保障患者隐私安全。

（3）病历资料的查阅和利用应严格遵循相关规定。医务人员在查阅病历时，应确保合法合规，不得泄露患者隐私。病历资料的查阅权限应限定在医疗机构内部，未经授权人员不得查阅。对于科研、教学等合法用途，应严格按照相关规定申请和使用病历资料，并履行相应的审批手续。

三、病历查询与利用

（1）互联网医院病历查询系统应提供便捷的检索功能，支持多维度查询，如患者姓名、身份证号、就诊日期等。据统计，某互联网医院自上线以来，患者通过病历查询系统查询病历的次数已超过100万次，查询效率得到显著提升。例如，某患者通过病历查询系统快速找到了自己的病历资料，及时了解了自己的病情和治疗进度。

（2）病历资料的利用应严格按照法律法规和医院内部规定进行。医疗机构在进行科研、教学、临床路径优化等工作中，可依法合规利用病历资料。例如，某医学院校利用互联网医院病历数据，进行了大规模的流行病学研究，为疾病防控提供了科学依据。此外，病历资料还被用于临床路径优化，提高了医疗服务的质量和效率。

（3）病历查询与利用过程中，应加强数据安全和隐私保护。互联网医院应建立完善的病历数据安全管理制度，确保病历资料在传输、存储和使用过程中的安全。例如，某互联网医院通过采用区块链技术，实现了病历数据的加密存储和不可篡改，有效保护了患者隐私。同时，医院还定期对医务人员进行数据安全培训，提高全员数据安全意识。