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二级妇幼保健院服务流程管理评审标准实施细则

一、评审目的与原则

(1)本评审旨在全面、客观地评价二级妇幼保健院的服务流程管理，以提升医院的服务质量、保障母婴健康，促进医院可持续发展。通过评审，明确医院在服务流程管理中的优势和不足，为医院制定改进措施提供依据，推动医院管理水平的不断提升。

(2)评审原则坚持以下几方面：一是以患者为中心，关注患者需求和满意度，确保医疗服务的安全、高效和便捷；二是依法依规，严格按照国家相关法律法规和行业标准进行评审；三是科学公正，评审过程公开透明，确保评审结果的客观性和权威性；四是持续改进，通过评审发现的问题，引导医院不断完善服务流程，持续提高服务质量。

(3)本评审工作将严格按照《二级妇幼保健院服务流程管理评审标准》进行，评审内容包括但不限于医院服务流程的合理性、规范性和有效性，医疗质量安全管理、护理质量安全管理、药品安全管理、感染预防与控制等方面，以全面评估医院服务流程管理的整体水平。

二、评审范围与内容

(1)评审范围涵盖二级妇幼保健院全部医疗服务流程，包括门诊、住院、急诊、预防保健、孕产妇保健、儿童保健等各个部门。同时，评审还将关注医院内部管理流程，如人事管理、财务管理、设备管理、信息管理等，确保医院整体运营的高效性和规范性。

(2)评审内容主要包括以下几个方面：一是医疗服务流程的合规性，包括诊疗规范、操作规程、服务标准等是否符合国家相关法律法规和行业标准；二是医疗质量安全管理，包括医疗安全制度、风险防范措施、医疗差错处理等；三是护理质量安全管理，包括护理质量标准、护理操作规范、护理文书管理等；四是药品安全管理，包括药品采购、储存、使用、回收等环节的规范性和安全性；五是感染预防与控制，包括医院感染监测、消毒隔离、个人防护等。

(3)此外，评审还将对医院的信息化建设、患者满意度、员工满意度、医院文化建设等方面进行评估，全面了解医院服务流程管理的综合情况，以期为医院提供全面、深入的改进建议。同时，评审过程中将注重收集患者、医护人员、管理人员等多方意见，确保评审结果的全面性和代表性。

三、评审方法与程序

(1)本评审采用现场评审与资料审查相结合的方法，确保评审的全面性和准确性。现场评审过程中，评审组将随机抽取一定数量的患者进行访谈，了解患者对医院服务流程的满意度和体验。同时，评审组将对医院各科室进行实地考察，观察医护人员的工作状态和服务态度。根据2023的数据，现场评审覆盖了医院门诊、住院、急诊等关键部门，共访谈患者200余人，实地考察科室20余个。

(2)资料审查方面，评审组将对医院的各项管理制度、工作流程、操作规范等文件进行详细审查。以医疗质量安全管理为例，评审组对近一年内医院发生的医疗差错、医疗事故进行了深入分析，并结合相关案例，评估医院在医疗质量安全管理方面的成效。据统计，医院近一年内发生的医疗差错率较去年同期下降了15%，医疗事故发生率下降了10%。

(3)评审程序分为前期准备、现场评审、总结反馈三个阶段。前期准备阶段，评审组将制定详细的评审方案，明确评审目标、内容、方法等。现场评审阶段，评审组将按照评审方案，对医院进行实地考察和资料审查。总结反馈阶段，评审组将根据评审结果，形成书面报告，并提出针对性的改进建议。以某二级妇幼保健院为例，评审组在总结反馈阶段，针对医院在药品安全管理方面存在的问题，提出了包括加强药品采购、储存、使用等环节的规范管理在内的5项改进建议，医院已根据建议实施了相应的改进措施。

四、评审标准与评分细则

(1)评审标准分为基础质量标准、服务质量标准和管理质量标准三大类，共计100分。基础质量标准主要考察医院各项规章制度、人员资质、设备配置等是否符合国家标准，占总分的30%。服务质量标准则关注医院服务流程的合理性和便捷性，包括患者满意度、就医体验等，占总分的40%。管理质量标准涉及医院内部管理体系的完善程度，包括财务管理、人力资源管理、信息管理等，占总分的30%。

以患者满意度为例，评审标准中设定了以下评分细则：患者满意度调查得分占总分的20%，其中，患者对医护人员的服务态度、专业技能、沟通能力等方面的满意度调查得分各占5分。例如，在某二级妇幼保健院评审中，患者满意度调查结果显示，患者对医护人员的服务态度满意度为92%，专业技能满意度为88%，沟通能力满意度为90%，综合计算后，该部分得分达到87分。

(2)服务质量标准评分细则中，门诊、住院、急诊等各个部门的服务流程均设有详细评价指标。以门诊为例，门诊就诊流程的合理性、预约挂号系统的便捷性、候诊环境的舒适度等均有明确评分标准。以某二级妇幼保健院为例，其门诊就诊流程合理性得分为95分，预约挂号系统便捷性得分为93分，候诊环境舒适度得分为90分。此外，患者对医生诊疗过程的满意度、护士护理服务的