急性心肌梗死的治疗.ppt

急性心肌梗死的治疗

中南大学湘雅三医院

湖南省高血压研究中心

袁洪

概述急性心肌梗死〔AMI〕是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗〔NSTEMI〕和ST段抬高型心梗〔STEMI〕。两类在病理上不同，因此治疗也不同

AMI发病状况美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于病症发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2％

定义AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的根底上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的根底上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致

外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位

外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块

诊断与危险性评估

目标

缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时

诊断要点

心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死 Q波梗死无ST段抬高的心梗

实验室检查实验室检查应该作为STEMI病人处理的一局部而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最正确生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI病症的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果

SerumEnzymes

急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足以下标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降〔肌钙蛋白〕，或迅速上升与回落〔CK-MB〕，同时至少具有以下一项：缺血病症心电图病理性Q波心电图提示缺血〔ST抬高或压低〕或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据。

院前急救1〕最短时间内了解病人的生命体征〔包括血压、脉搏、呼吸〕，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3〕立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次〔收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用〕4〕对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU〔冠心病重症监护病房〕开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗

住院后一般治疗1〕休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。2〕吸氧：一般吸入40％浓度〔每分钟流量5L〕3〕监测：在入院后的头4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4〕镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时5～10mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。5〕饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅

ST段抬高的AMI的治疗ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。假设有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA指南IIb类建议)。起病时间＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗

溶栓治疗I类ST抬高〔两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上〕，时间12小时，年龄75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。

MI溶栓治疗的禁忌证与注意点

溶栓剂的使用方法尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉