心脏手术病人的谵妄-评估与治疗.ppt

第二步，应用注意力筛查试验评估注意力注意力筛查试验的方法有两种听觉法视觉法得分低于8分者认为存在注意力不集中030201第三步，通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个手指头动作，来评价思维紊乱(总共5分)如果得分≤3分，即被认为存在思维紊乱第三步评估必须在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成第四步，应用Richmond躁动-镇静等级(theRichmondagitationsedationscale，RASS)标准来评判意识状态的变化当第一步、第二步阳性，同时合并第三步阳性或者第四步阳性，即可认定谵妄存在等级定义描述+4+3+2+10-1-2-3-4-5好斗非常躁动躁动不安警觉和安静昏睡轻度镇静中度镇静深度镇静不能唤醒好斗，剧烈，对于工作人员有紧急危险拉动或者拔除管道或者导管，具有攻击性频繁的无目的运动，与呼吸机对抗焦虑不安，但运动缺乏攻击性或者力量不能完全警觉，对声音刺激睁眼，且眼接触＞10s对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触＜10s运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触对声音无反应，但是对身体刺激有运动或者睁眼对声音或者身体刺激无反应ICDSC表ICDSC表其内容包含8个项目敏感度达99%，特异度达64%，精确度达0.94个项目中每一项根据其存在与否评1或0分总分≥4分提示存在谵妄1．意识变化水平(如果为A或者B，该期间暂时终止评价)A．无反应，评分:0分B．对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0分C．对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1分D．正常清醒，评分:0分E．对正常刺激产生夸大的反应，评分:1分2．注意力不集中(评分:0或者1分)3．定向力障碍(评分:0或者1分)4．幻觉-幻想性精神病状态(评分:0或者1分)5．精神运动型激越或者阻滞(评分:0或者1分)6．不恰当的言语和情绪(评分:0或者1分)7．睡眠-觉醒周期失调(评分:0或者1分)8．症状波动(评分:0或者1分)总分(0～8分)0=正常1～3=无症状性谵妄≥4=谵妄心脏手术病人的谵妄

---评估与治疗广东省人民医院心血管研究所熊卫萍内容谵妄概念及流行病学谵妄的病理生理：目前的认识谵妄的评估工具及诊断标准谵妄的预防和治疗小结谵妄：应日益被重视谵妄：术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征01心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发病率和病死率明显下降02脑功能的监测和干预一直是较薄弱的环节03谵妄：应日益被重视1术后精神障碍如谵妄和认知功能障碍等的发病率居高不下2早期资料：体外循环心脏术后谵妄发生率约7-77%3近期研究结果：发生率为3-47%4谵妄影响患者预后5谵妄发生1年后患者死亡率可达10%谵妄：发生特点体外循环时间大于120min，灌注压低于60mmHg发生率高3124发生在术后7天内，第1天发生率最高，持续2～5天；首发多在晚间，白天减轻或正常术后经过ICU治疗的病人发病率高老年病人手术后发病率高谵妄：发生特点不同病种谵妄发生率不同腹部手术5%～51%腹主动脉瘤手术33%～54%冠状动脉旁路手术37%～52%髋关节手术35%～65%。谵妄发病机制1神经递质学说：脑内乙酰胆碱，儿茶酚胺，5-羟色胺，谷氨酸水平与术后精神障碍有关2炎性反应学说：炎性介质级联反应；炎性因子干扰神经活动，影响突触连接功能3麻醉药物的可能影响4细胞代谢学说：广泛认知损害与大脑代谢水平普遍降低有特异性联系，其中大脑葡萄糖代谢水平，氧耗水平及血流量方面明显。脑细胞代谢功能损害使细胞相互交换信息的能力受损，导致谵妄。“脑储备”较低的病人易于发生术后认知功能障碍。“脑储备”是指对某一个体进行神经系统的认知能力测试以及所接受教育的水平和脑损伤的程度来综合进行评价此观点可解释患有脑血管疾病的病人术后易于发生认知功能障碍的现象“脑储备”学说

心脏手术后谵妄发生原因和机制

01微小栓子引起脑局部梗死02术中脑灌注及氧合能力减低03去甲肾上腺素能与乙酰胆碱能神经递质失平衡04术后高浓度苯丙氨酸聚集，色氨酸苯丙氨酸比例失衡05术前脑功能损害06抗氧化应激能力降低07心脏术前过氧化氢酶水平显著降低与谵妄密切相关