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儿童急性肾损伤的预防和治疗必威体育精装版指南建议

儿童急性肾损伤（AKI）对于儿童住院患者病死率、住院时间、住院费用等影响不亚于成人，而且由于儿童本身生理调节功能不如成人，预后往往较成人更差。关于儿童AKI的预防和治疗，一起来看《中国急性肾损伤临床实践指南》。

儿童AKI的预防

目前，一些临床药物在AKI的预防和治疗上尚无获益，如小剂量多巴胺、非诺多泮、ANP和重组人胰岛素样生长因子1。

预防是防治AKI最有效的手段，对儿童AKI发生的风险进行评价，是预防儿童AKI的关键之一。

儿童发生AKI的高危因素包括：慢性肾脏、心脏、肝脏疾病，既往有AKI病史，恶性肿瘤，骨髓移植，年幼、神经或认知障碍或残疾（依赖他人获取液体），药物［如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、利尿剂、氨基糖苷类、钙调神经磷酸酶抑制剂］，泌尿系统梗阻或可能导致梗阻的症状或病史。

易感因素包括：尿量减少的病史、败血症、灌注不足或脱水、肾毒性药物或毒素暴露、肾脏疾病或尿路阻塞、大手术或外伤、严重腹泻尤其是血性腹泻。

对具有AKI危险或易感因素的患儿，需要密切监测，以减少AKI发生的风险。英国儿科肾脏病学会（BAPN）建议对儿童AKI预防采取3M策略：监测指标（Monitor）（预警评分、体液平衡、每日体重、尿液分析、血肌酐和电解质），维持血液循环（Maintain）（治疗灌注不足），最小化肾脏损伤（Minimise）（回顾、监测和调整用药）。

儿童AKI的治疗

（一）血流动力学的监测和支持

目前尚不清楚用于儿童AKI不同病因和阶段的最合适的复苏治疗液体，但是，有研究提示生理盐水有引起高氯代谢性酸中毒的潜在风险。如果儿童持续存在低血压，应在补液后考虑使用升压药。密切监测毛细血管充盈时间、血乳酸及中心静脉压，对于指导治疗并确保快速恢复正常组织灌注至关重要。

（二）营养支持

专家组建议首选通过肠道给予AKI患儿营养支持。如果不能口服，在24h内开始肠道喂养（胃管）被证实是安全有效的。当无法使用肠内途径时，应考虑肠胃外营养。同时个性化制定AKI患儿的饮食评估和处方。

对于AKI儿童患者，营养素的需求与年龄相关。危重患儿与成人相似，能量需要量应为基础能量消耗的100%~130%，采用Caldwell-Kennedy公式：基础能量消耗（kcal·kg-1·d-1）=22+31.05×体重（kg）+1.16×年龄（岁）。

（三）药物治疗

在预防和治疗小儿AKI时，应考虑停止或减少可能对肾脏有害的药物剂量。随着肾功能的改变及RRT的启动、变化或中断，应定期重新评估用药剂量。

（四）肾脏替代治疗（RRT）

1.RRT的时机

当AKI患儿出现危及生命的水、电解质、酸碱平衡异常时即应紧急行RRT治疗，如高钠血症（血钠160mmol/L）、低钠血症（血钠115mmol/L）、高钾血症（常规治疗后血钾6.5mmol/L）及难治性酸中毒pH7.1~7.2或HCO3-12~15mmol/L等。

值得注意的是，在需要CRRT的AKI儿童中液体超负荷（FO）与病死率明显相关。FO是指液体过负荷（%）=（液体入量-液体出量）/（入住儿科ICU时体重）×100%。有学者建议当儿童FO10%时可考虑开展RRT治疗，FO20%应考虑进行RRT。然而，尚缺乏强有力的证据显示早期RRT防止液体负荷可以改善预后。

2.RRT方式的选择：RRT方式的选择取决于临床情况、患者的位置及可获得的RRT技术。如果仅出现单独的肾功能衰竭，如溶血性尿毒综合征（HUS），常将腹膜透析视为首选疗法。在有专职血液透析护师的医疗机构，如果血管通路较为稳定且病情稳定，血液透析可能是首选的治疗方式；而在儿科ICU中更多采用血液滤过和血液透析滤过。

推荐意见

1.建议联合生物标志物，如血清胱抑素C、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等，对早期儿童AKI进行科学评估（专家共识）。

2.建议对儿童AKI进行风险评估，如基础疾病、药物等，是预防儿童AKI的关键之一（专家共识）。

3.儿童AKI的一般治疗：（1）对AKI高危患儿或AKI患儿，应停止或减少可能存在肾脏损害的药物，动态监测和调整药物剂量（专家共识）。（2）使用适当的液体疗法优化血液动力学状态，并酌情使用升压药（1C）。（3）个体化评估儿童AKI的营养状态，建议AKI患儿优先选择肠内营养（2C）。（4）除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。

4.儿童AKI的RRT：（1）RRT治疗时机：同成人（专家共识）。（2）RRT方式的选择：取决于临床情况及RRT技术的可及性（专家共识）。

5.AKI已恢复患儿仍需定期随访尿蛋白、血肌酐和血压（专家共识）。