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儿保科肥胖患者的书写病历范文
一、基本信息
(1)患者姓名:张某某,性别:男,年龄:8岁,出生日期:2014年5月15日。患者出生时体重为3.2公斤,出生时身长为50厘米。患者出生后生长发育情况良好,但自3岁起体重开始逐渐增加,家长未引起重视。患者现居住于城市,家庭经济条件一般,父母均为上班族,母亲身高160厘米,体重55公斤,父亲身高175厘米,体重70公斤。家族中无肥胖史,父母双方均无糖尿病、高血压等慢性疾病。
(2)患者自述无明显不适,但近一年内食欲较好,食量增加,喜食高热量、高脂肪食物,如炸鸡、巧克力等。患者平时活动量较少,以室内活动为主,户外活动时间不足。患者睡眠质量一般,每晚睡眠时间为8小时,但夜间易醒,睡眠不深。患者无过敏史,无手术史,无药物过敏史。
(3)患者日常饮食以家常菜为主,早餐多为稀饭、鸡蛋,午餐和晚餐以米饭、肉类、蔬菜为主,偶尔食用快餐。患者每日饮水约1000毫升,无特殊饮食习惯。患者性格开朗,与同龄人相处融洽,无心理压力。患者在学校学习成绩良好,无学习困难。
二、病史采集
(1)病史采集过程中,家长反映患儿自3岁起体重开始逐渐增加,但当时未进行特殊干预。患儿食欲旺盛,食量较大,尤其偏爱油炸食品、甜食和高热量零食。患儿户外活动时间少,主要在家中或学校内进行学习活动。患儿无明显的疾病症状,但家长注意到患儿活动时耐力较差,易感到疲劳。
(2)家长表示,患儿近期睡眠质量下降,夜间易醒,睡眠时间缩短至7小时。患儿在饮食方面无明显限制,家长表示无法控制患儿食量。患儿在学校表现良好,与同学关系融洽,无明显的心理压力。患儿父母身高正常,但体重均较重,父亲身高175厘米,体重80公斤,母亲身高160厘米,体重65公斤。
(3)患儿既往无手术史、外伤史,无药物过敏史。家族中无肥胖、糖尿病、高血压等慢性病史。患儿疫苗接种情况良好,按时完成国家规定的疫苗接种。患儿在校期间无明显学习困难,无心理障碍。患儿近一年内曾因感冒、咳嗽就诊,经对症治疗后恢复良好。
三、体格检查
(1)患者身高为135厘米,体重为45公斤,体重指数(BMI)为22.5,超过正常儿童体重范围。皮肤弹性良好,无异常皮疹。头部发育正常,无畸形。面部无水肿,眼睑无水肿,巩膜无黄染。口腔黏膜光滑,无溃疡,牙齿排列整齐。
(2)甲状腺无肿大,心肺听诊未闻及异常,心率90次/分钟,律齐,无杂音。腹部平坦,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢无畸形,活动自如,足背动脉搏动正常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常,无红肿热痛。
(3)血压测量值为120/80毫米汞柱,脉搏90次/分钟。血常规检查结果显示,白细胞计数正常,红细胞计数和血红蛋白水平正常。尿常规检查无异常。血糖水平正常,血脂水平正常。心电图检查显示,心率正常,未见异常波形。骨龄检查显示,患者骨龄与实际年龄相符。
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