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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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病历书写原则及基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医
疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、病历书写原则
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用
管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当
客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
（一）客观
患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客
观书写病历，不掺杂主观的臆测。
（二）真实
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有
关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、
发展、归转。
（三）准确
医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
（四）及时
医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院
后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在
入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天
至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的
患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师
在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者
转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24
小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
（五）完整
严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用
管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；
-可编辑修改-
非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
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病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。
（六）规范
严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国
执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书
写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发
〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页
数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24号）等。
二、病历书写的基本要求
1.病历
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