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×××检测有限公司
砌筑砂浆配合比设计委托单
工程编号：
*委托单位
*工程名称
*取样部位
*检测类别
□见证送检□委托送检□见证抽检□监督抽检
*取样日期
样品处理
□取回□公司处理
*送样日期
合同情况
□无合同□有合同
*报告份数
报告领取方式
?自取□邮寄□其它：
*委托人
*电话
*见证单位
*见证人
*电话
样 品 信 息
*试样类别代码
□（1）山砂□（2）机制砂□（3）混合砂
□（4）砂浆配合比□（5）掺加剂□（6）其它
*检测参数
常规检测：□建设用砂（颗粒级配、含泥量、石粉含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）
□水泥(凝结时间、安定性、胶砂强度、细度)
□砂浆配合比（□水泥□建设用砂□稠度□密度□掺合料□砌筑砂浆
□其它项目的常规检测）
*试样类别代码
*取样数量
*设计强度等级
▲样品编号
▲委托编号
▲收样日期
▲收样人
▲样品状态
□正常□异常
备注
检测依据
□JGJ/T70□JG/T98□其他：
说明
以上信息除▲标注项为我公司填写以外，其余项均由委托方填写、确认（带*号项为必选项），并保证所提供样品样品信息的真实性；因信息委托错误造成一切后果由委托方自行负责；
见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责；
本公司保证检验检测的公正性，原材料的性能根据送检样品提供检测数据，为委托方提供的样品及其有关资料必威体育官网网址；单位地址：
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