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结直肠癌肝转移外科治疗策略2025

结直肠癌(Colorectalcancer,CRC)是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，肝脏是其最常见且主要的远处转移脏器，超过50%的结直肠癌患者最终会发展为肝脏转移(Livermetastases,LM),并且超过50%的结直肠癌患者主要死亡原因是由于肝脏等远处转移[1,2]。过去很长一段时间里外科医师对结直肠癌肝转移(Colorectallivermetastasis,CRLM)追求是RO切除，随着对CRLM认识不断加深，现在已转变为若无法达到RO切除，则追求使CRLM患者达到无疾病证据(Noevidenceofdisease,NED)

状态。

研究表明，CRLM患者在原发灶和转移灶均根治性手术切除后5年生存率可达到50%,但是令人可惜的是70%左右的CRLM患者初始时肝转移灶即为不可切除[2]。近年来，随着治疗理念的更新和外科技术的不断提高以及多学科团队(Multidisciplinaryteam,MDT)综合治疗的广泛应用，CRLM患者的治疗越来越规范化、精准化，总体生存率和生活质量得到明显提高[3]。本文将结合笔者团队诊治经验，归纳总结近年来国内外CRLM现状，并对CRLM外科治疗策略并进行阐述。

1初始可切除结直肠癌肝转移手术治疗

目前，对于初始可切除CRLM患者原发灶和肝转移灶根治性手术切除是最佳的治疗手段，总体预后相对较好。CRLM手术适应证主要包括：(1)结直肠癌原发灶能够遵循完整结肠系膜切除(Completemesocolic

excision,CME)和全直肠系膜切除(Totalmesorectalexcision,TME)原则进行根治性手术切除；(2)在保留足够肝脏剩余容积(剩余肝脏容积≥40%)前提下，肝转移灶可达到RO切除；(3)患者全身情况尚可，没有不可切除的肝外其他转移性病变。此外，随着放化疗方案、临床影像学分期、肿瘤分子生物学特征等方面的发展，越来越多的专家共识将肝转移灶切缘小于1cm、可切除的转移性肝门淋巴结、肝外可切除的脏器转移灶等也纳入手术适应证范畴[4]。

1.1同期切除或分期切除

对于同时性可切除CRLM患者，目前常规的手术治疗方式主要包括2种：原发灶和转移灶同期手术切除与分期手术切除。传统观点认为分期手术围手术期风险相对较低，患者胃肠道和肝功能恢复较快，二次手术间隔时间有利于发现更多的隐匿性的肝脏转移灶，在化疗过程中可观察原发灶或肝转移灶对化疗及靶向药物的敏感性，以便及时调整化疗方案。但若患者对化疗不敏感，可能会加重原发灶和转移灶的症状，甚至使患者失去手术机会。随着影像学、肿瘤学、麻醉学、肝脏外科手术技术的进步，CRLM患者同期手术的安全性和有效性得到了明显提高，从而避免因分期手术间隔时间内肝转移灶进一步发展而失去手术机会或者原发灶进一步进展导致穿孔、梗阻的风险[5]。

有文献显示，随着放疗化疗、围手术期管理等综合精准化治疗方式的进步，

CRLM同期切除患者的术后吻合口漏、肝功能损伤、伤口感染等并发症发生率与分期手术无明显差异，同时患者无病生存率和总生存率差异也无统计学意义，但同期手术切除的患者术后总住院时间更短，这在一定程度上减少了患者家庭的经济负担和心理压力[6]。需要强调的是，无论是同期手术切除还是分期手术切除，CRLM患者均需考虑肝转移灶切缘问题。以往肝转移灶手术标准方式为解剖性肝切除，缺点在于切除的正常肝组织较多不利于患者肝功能的恢复；同时术后若肝内再次发生转移，也不利于再次手术治疗[7]。

随着对CRLM认识的不断加深，由解剖性肝转移灶切除转变为保留肝实质的肝转移灶切除(Parenchymalsparinghepatectomy,PSH),即保证肝肿瘤切缘1mm的情况下尽可能在手术过程中保留正常的肝组织。PSH手术的优势在于手术过程中保留了更多的肝实质，减轻患者围手术期的炎症和免疫反应，有利于患者术后肝功能的恢复，同时为可能的再次肝脏转移灶手术切除保留了更多的组织[8]。

笔者中心前期回顾分析92例严重并发症且年龄70岁的初始可切除结直肠癌肝转移患者，其中需行小范围肝段切除(≤2个肝段)患者52例，行大范围肝切除(≥3个肝段)患者40例，发现同期原发灶联合小范围肝段切除与分期手术相比术后肝功能不全、肺部感染、吻合口漏等并发症发生率相同，但同期手术切除明显缩短了患者手术时间和术后住院天数，