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临床老年肺炎临床诊断与治疗要点

老年群体（elderlygroup）罹患的肺炎即为老年肺炎。2012年世界卫生组织（WHO）提出60周岁以上为老年群体，2022年仍然沿用这一标准。联合国对老年的定义在不同报告中有定义为60岁以上，也有定义为65岁以上人群。结合我国的法律规定，本共识的老年定义为60周岁以上群体，年龄90岁以上的老年人称为超高龄老年人。

老年CAP的病原体主要以病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌为主，医院获得性肺炎（HAP）则以革兰阴性菌为主。基础疾病越多、免疫抑制越重、年龄越大及广谱抗菌药物使用越多，耐药菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常见的为曲霉属、肺孢子菌等。重症老年患者需关注军团菌感染，与儿童密切接触的老年患者需关注肺炎支原体感染。

误吸是引发老年肺炎的重要危险因素，胃内容物误吸后导致肺损伤，包括支气管痉挛、急性炎症反应和炎症细胞浸润；胃液损伤肺泡上皮细胞和毛细血管，增加血管通透性、形成间质和肺泡水肿；激活炎症细胞释放大量炎性介质。此外，老年患者存在的结构性肺病及全身基础疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病等），也极大地增加了肺炎的发生风险。

临床诊断

问题1：老年肺炎的危险因素有哪些？

【推荐意见1】年龄（推荐等级ⅠA）、与年龄增长相关的全身因素（机体状态低下、基础疾病、合并用药等）、局部因素（吞咽障碍、误吸等）是老年肺炎发生的主要危险因素，年龄越大，风险越高（推荐等级Ⅱ-1A）。

问题2：老年肺炎有哪些值得关注的临床特点？

【推荐意见2】老年肺炎尤其是超高龄肺炎患者常起病隐匿，缺乏典型呼吸系统临床症状；多以乏力、纳差、意识障碍等其他系统表现为首发症状；在合并肺部、心脏、神经系统等基础疾病时病情发展迅速，并发症多，易出现肺部及其他系统后遗症；相关实验室指标缺乏典型特征性改变（推荐等级ⅢA）。由于合并基础疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐药菌肺炎的风险和肺炎预后不良的风险（推荐等级Ⅱ-2A）；神经精神疾病和抗精神病药物、镇静药物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、坏死性肺炎或肺脓肿、坠积性肺炎或肺不张的风险（推荐等级Ⅱ-2B）。

肺炎可表现为“显性误吸（overtaspiration）”导致的坏死性肺炎或肺脓肿，或少量口咽分泌物反复“隐性误吸（silentaspiration）”导致的支气管肺炎，或分泌物引流不畅导致的肺不张或坠积性肺炎。

问题3：不同影像学和病原学检测方法在老年肺炎的诊断评估中的应用价值如何？

【推荐意见3】对拟诊肺炎的老年患者，尤其是长期卧床、怀疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情况下应尽量早期行胸部CT检查（推荐等级ⅢA）；若常规检测方法不能明确病原体且经验性治疗无效、怀疑病毒等特殊病原体感染、重症或复杂感染、免疫功能低下时，应积极采用有创检查获取BALF、胸腔积液或肺组织等样本，在传统病原学检测同时行分子生物学检测［聚合酶链反应（PCR）、宏基因组二代测序（mNGS）、靶向二代测序（tNGS等）］（推荐等级ⅢA）。

临床治疗

问题5：何为老年肺炎抗感染治疗原则？

应根据肺炎类型、严重程度和耐药风险及时启动老年肺炎恰当的经验性抗感染治疗。选择抗菌药物和给药途径时，应注意老年患者的器官功能、基础疾病、合并用药、既往感染及近期抗菌药物应用史等因素。在保证疗效的同时选择安全、药物相互作用少的药物。对于全身用药疗效不满意的难治性肺炎，可以考虑全身静脉联合下呼吸道局部应用抗菌药物，以增强疗效、减少不良反应。初始治疗48~72h后应及时判断疗效，及时根据病原学检测结果进行目标治疗，调整和优化抗感染治疗方案。重视抗感染药物以外的综合治疗，包括祛除危险因素、痰液引流、改善氧合、维持内环境稳定、保护脏器功能、雾化治疗、营养支持治疗和康复治疗等。

问题6：如何基于老年人药动学和药效学（PK/PD）特点指导抗菌药物临床合理应用？

【推荐意见4】应根据老年人独特生理特征包括机体功能衰退、多病共存及多药共用等，评估抗菌药物在老年人中PK变化及其对药物剂量的影响，结合抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（TDM）手段指导个体化精准用药方案，以保证疗效和降低细菌耐药性产生概率，减少毒性反应发生率（推荐等级Ⅱ-2B）。

对于胞外菌所致的肺炎可结合各类抗菌药物对致病菌最低抑菌浓度（MIC），优选肺组织体液穿透性高的大环内酯类、喹诺酮类、噁唑烷酮类及四环素类等［上皮衬液浓度（ELF）/血药浓度≥100%］。碳青霉烯类与青霉素类的ELF穿透率相对较低（ELF/血药浓度50%），而头孢菌素类的穿透率变异性高（21%~104%），选用时需给予足够剂量，并结合PK/PD特点进行方案优化。对于胞内菌所致的肺炎，常选择肺泡巨噬细胞胞内浓度高的大环内酯类、喹诺酮类和四环素类抗菌药物治疗。对于多重耐药菌所致