医学资料 腹部外伤护理查房_2 学习课件.ppt

*病历摘要罗小军，中年男性，45岁2012年05月15日车祸致上腹疼痛，16日入我院查体：T36.8R35次/分BP167/96mmHgP178次/分急性痛苦病容，被动体位，神志模糊。双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常不配合，双肺下叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹式呼吸音消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阳性不配合，肠鸣音减弱CT：1双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全2胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能3十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑破裂可能并腹腔游离气体4腹腔及盆腔积液5左肝外叶小囊肿于5月16日15：30在全麻下插管行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流手术顺利手术诊断：1、胸腹联合伤1）闭合性腹部损伤：胆囊破裂、十二指肠穿孔2）血气胸2、感染性休克3、弥漫性腹膜炎6月7日，患者最高体温39.86月8日，T37.8BP125/80Hr125次/分R25次/分患者自述进食后出现发热，改流质为禁食，继续予以空肠内营养，发热时复查血培养。护理评估1、健康史（1）一般资料：患者，男性，45岁，汉族，已婚。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动体位，神志模糊，检查不合作（2）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部疼痛刺痛，为持续性，伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急诊。（3）既往史：否认有“结核”等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史，无乙肝病史。2.身体状况（1）入院体查：体温36.8°c，脉搏178次/分，呼吸35次/分，血压167／96mmHg，发育正常，营养中等.，双肺语颤传导不配合，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促。（2）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消失，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，，Murphy征阴性，未触及包块，肝肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。（3）辅助检查：CT：1、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全；2、胆囊及周围改变，考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能；3、十二指肠降段多发粘膜中段，考虑破裂可能并腹腔游离气体；4、腹腔及盆腔积液；5、左肺外叶小囊肿。诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，CT诊断脾破裂。3、心理和社会支持状况术后评估完善术前准备后于5月16号在全麻插管下行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流。术中出血约20ml，输同型浓缩红细胞血1.5，手术顺利，后入ICU监测治疗。体查：T36.5P120次/分Bp128/65mmHgSpO298%患者神志清楚，右侧胸腔闭式引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可闻及少量湿罗音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹部可见6条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛。目前患者一般情况较差，精神差，诉全乏力不适。前几日发热，最高温度达39.5，但通过物理降温和药物降温后体温下降至37.8，心率125次/分，呼吸25次/分，血压125/80mmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前减少，伤口渗出较前少，根据患者情况已拔除胸腔引流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管3根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约50ml，墨绿色液体约700ml，空肠造瘘管无明显引流液引出。病理生理1.肺部挫伤血气胸2.十二指肠穿孔、胆囊破裂弥漫性腹膜炎感染性休克3.二重感染形态功能肺外形似半个圆锥体，左右各一，左肺两叶，右肺三叶位于胸腔内，纵隔两侧呼吸器官，主要的生理功能是通气和换气位置血气胸胸腔积液任何原因使胸液形成过多或吸收减少时，导致胸液异常集聚所致。(漏出液、渗出液、血液、脓液、乳糜液）胸腔积气肺组织及脏层胸膜的