护士护理病历_3100076.pdf

护士护理病历

科室：病室：室床号：床住院号：

一、一般资料

姓名：性别：□男□女年龄：职业：

民族：籍贯：婚姻：文化程度：

联系地址：电话：

收集资料时间：入院时间：

入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□背入

入院原因：

既往疾病史：

家族史、遗传病史、过敏史：

目前用药情况：

二、生活状况及自理程度

1.膳食：□普食□软食□半流食□流食□禁食（天）

特殊饮食：其他：

食欲：□正常□增加□亢进（天/周/月）

下降/厌食（天/周/月）

2.睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□失眠

辅助睡眠方式：

3.排便：性状颜色量辅助排便方式：

排尿：□正常□异常情况：

4.吸烟：□无□偶尔吸烟□经常吸烟（年支/日已戒年）

饮酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒（年度两/日已戒年）

5.自理：□全部部分□无自理能力左/右力

三、心里社会方面

1.情绪状态:□平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝

望

2.住院顾虑：□无□经济能力□其它：

3.宗教信仰：□无□有：

四、临床表现

T：P：R：BP：身高：体

重：

1.意识状态：□清醒□淡漠□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏

迷

2.皮肤粘膜：

皮肤颜色：□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□花斑

□出血点□其它：

皮肤温湿度：□正常□干燥□潮湿□湿冷□多汗□其它：

皮肤弹性：□正常□差

皮肤完整度：□完整□皮疹□破溃□脓疱□疥肿□褥疮

（1/2/3度）

部位/范围：

口腔粘膜：□正常□出血点□溃疡□干燥□口唇（紫绀/苍

白）

气味：

牙齿：

眼睛：□清澈□流泪□分泌物□红/肿□球结膜黄染□充血□

出血

3.呼吸系统：

呼吸困难：□无□轻度□中度□重度

□极度表现：

其它：

咳嗽、咳痰：□无□有□容易咳出

□不易咳出：颜色量粘稠度

呼吸音：□清晰□干罗音（左/右）□湿罗音（左/右）□其

它：

4.循环系统：

心率：

心律：□规则□脉短绌□心律不齐

水肿：□无□有□指凹性□非指凹性

部位：

程度：

5.消化系统：

为肠道症状：□恶心呕吐颜色：性质：胃次数：总量：

□反酸□嗳气□烧灼感□腹胀

腹痛部位/性质：

腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛部位/性质：

可触及包块：

腹水：□无□有腹围：cm

肠鸣音：□正常□亢进（次/分）□减低（次/分）

□消失

引流管：□无□有类型：引流液：颜色性质量

造瘘口：□无□胃造廔□空肠造瘘□结肠造瘘

其它：

6.性/生殖系统：

外阴：□正常□红肿□脓肿□瘙痒

7.感知：

疼痛：□急性小时/天□慢性月/年部位/性质

视力：□正常□远视（眼镜度）□近视（眼镜度）

□白内障□青光眼□失明（左/右/双侧）

听力：□正常□耳鸣□耳聋（左/右/双侧）

眩晕：□无□有表现：

认知能力：□正常□注意力分散□记忆力减退□对疾病的认

识

其他：

8.运动系统：

脊柱：□正常□异常四肢：□正常□异常

关节疼痛：□有□无

备注：凡有异常情况者要重点描述

入院宣教记录单

科室：床号：姓名：住院号：

宣教日期对象