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保险行业保险理赔风险告知合同

合同编号：__________

甲方（保险人）：

甲方名称：

甲方地址：

甲方联系方式：

乙方（被保险人）：

乙方名称：

乙方地址：

乙方联系方式：

一、总则

1.合同目的

本合同旨在明保证险理赔过程中的风险告知事项，保证乙方充分了解保险理赔的相关流程、权利和义务，以及可能面临的风险，从而保障双方的合法权益。

2.适用范围

本合同适用于甲方所提供的各类保险产品的理赔事宜，包括但不限于人寿保险、财产保险、健康保险等。

二、保险理赔风险告知的内容

1.保险理赔的基本流程

乙方在发生保险后，应及时向甲方报案。报案方式包括但不限于电话报案、在线报案等。

甲方在接到报案后，将对进行初步核实，并指导乙方准备理赔申请材料。

乙方应按照甲方的要求，如实提供理赔申请材料。

甲方将对理赔申请材料进行审核，如需要，将进行理赔调查。

审核通过后，甲方将按照合同约定进行理赔给付。

2.可能影响理赔的因素

保险合同的有效性：若保险合同存在无效情形，如投保人未如实告知、保险合同被依法解除等，甲方有权拒绝理赔。

保险的性质和原因：保险必须属于保险合同约定的保险责任范围，且其发生原因必须符合保险合同的约定。如保险不属于保险责任范围或其发生原因不符合保险合同约定，甲方有权拒绝理赔。

理赔申请材料的完整性和真实性：乙方应如实提供理赔申请材料，如发觉材料存在虚假或隐瞒情况，甲方有权拒绝理赔，并依法追究相关责任。

法律法规和监管政策的变化：如法律法规和监管政策发生变化，可能影响保险理赔的结果。

3.理赔申请所需的材料

通用材料：保险合同、被保险人身份证明、理赔申请书、证明材料（如交通认定书、火灾报告等）。

人寿保险：还需提供死亡证明、户籍注销证明（如涉及身故理赔）；伤残鉴定报告（如涉及伤残理赔）；医院诊断证明、病历、医疗费用发票等（如涉及医疗理赔）。

财产保险：还需提供财产损失清单、评估报告、购买发票等（如涉及财产损失理赔）。

健康保险：还需提供医院诊断证明、病历、医疗费用发票、检查报告等（如涉及健康理赔）。

三、被保险人的权利和义务

1.被保险人的权利

有权了解保险理赔的流程和进展情况。

有权要求甲方按照合同约定及时进行理赔给付。

对理赔结果有异议的，有权申请复议或提起诉讼。

2.被保险人的义务

发生保险后，应及时向甲方报案，并如实告知的相关情况。

应按照甲方的要求，积极配合理赔调查工作，提供真实、完整的理赔申请材料。

不得故意制造保险或夸大保险损失，否则应承担相应的法律责任。

应按照保险合同的约定，按时缴纳保险费。

四、保险人的权利和义务

1.保险人的权利

有权对保险进行调查核实，包括查阅相关资料、询问当事人等。

对不符合理赔条件的申请，有权拒绝理赔。

如发觉被保险人存在欺诈行为，有权依法追究其法律责任。

2.保险人的义务

应按照保险合同的约定，承担保险责任，及时进行理赔给付。

应向被保险人明确说明保险理赔的流程、条件和所需材料。

应保守被保险人的商业秘密和个人隐私。

应建立健全理赔服务制度，提高理赔服务质量。

五、理赔风险的评估与防范

1.理赔风险的评估方法

甲方将根据保险的性质、损失程度、被保险人的信用状况等因素，综合评估理赔风险。

评估过程中，甲方将充分考虑各种可能影响理赔结果的因素，如保险合同的条款、法律法规的规定、市场环境的变化等。

2.风险防范措施

加强对保险合同的审核，保证合同条款的明确性和合理性。

建立完善的理赔调查制度，对保险进行深入调查，核实的真实性和损失程度。

加强对被保险人的信用评估，对信用状况不良的被保险人进行重点监控。

定期对理赔数据进行分析，总结理赔风险的特点和规律，及时调整理赔策略。

六、理赔申请与受理

1.理赔申请的方式

乙方可以通过书面申请或电子申请的方式向甲方提出理赔申请。书面申请应包括理赔申请书、相关证明材料等；电子申请应按照甲方指定的系统和流程进行操作。

2.受理的条件与程序

甲方在收到乙方的理赔申请后，将进行初步审查。如申请材料齐全、符合受理条件，甲方将予以受理，并向乙方发送受理通知；如申请材料不齐全或不符合受理条件，甲方将一次性告知乙方需要补充的材料或不符合受理条件的原因。

受理后，甲方将对理赔申请进行登记，并按照内部流程进行处理。

七、理赔调查

1.调查的范围与方式

甲方将根据保险的情况，确定调查的范围。调查范围包括但不限于现场、医院、相关部门等。

调查方式包括但不限于实地调查、询问证人、查阅资料等。甲方将根据实际情况，选择合适的调查方式。

2.被保险人的配合义务

乙方应积极配合甲方的理赔调查工作，提供必要的协助和信息。

乙方应如实回答甲方的询问，不得隐瞒或虚假陈述。

如乙方拒