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医疗美容手术风险提示书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、前言

1.1目的与范围

本风险提示书的目的在于向患者充分告知医疗美容手术可能存在的风险，保证患者在知情的情况下做出明智的决策。本提示书适用于本次医疗美容手术及相关的诊疗过程。

二、患者基本信息

2.1个人信息

乙方应如实提供个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话及联系地址等，以保证医疗服务的准确性和及时性。

2.2健康状况

乙方需如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己不存在可能影响手术安全的疾病或情况，如心脏病、高血压、糖尿病、免疫系统疾病、感染性疾病等。若乙方隐瞒健康状况，导致手术风险增加或出现不良后果，乙方应承担相应的责任。

三、医疗美容手术信息

3.1手术名称

本次医疗美容手术的名称为：____________________

3.2手术目的

通过该手术，旨在达到以下目的：____________________

3.3手术预期效果

乙方理解并认可，手术预期效果会因个体差异而有所不同。甲方将根据乙方的个体情况和手术要求，尽力达到预期效果，但不能保证完全符合乙方的期望。手术预期效果包括但不限于：____________________

四、手术风险告知

4.1一般性风险

医疗美容手术存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、肿胀、疼痛、瘢痕形成等。这些风险可能会对乙方的身体健康造成一定的影响，甚至可能导致手术效果不理想或需要进行进一步的治疗。

4.2特定手术风险

根据本次手术的具体情况，还可能存在以下特定风险：

若手术涉及到面部或身体的特定部位，可能存在神经损伤、感觉异常、表情不自然等风险。

对于某些整形手术，可能存在假体移位、破裂、外露等风险。

激光美容手术可能导致皮肤色素沉着、减退或瘢痕形成等。

注射美容手术可能出现注射部位红肿、疼痛、硬结、过敏反应等，严重情况下可能导致血管栓塞、组织坏死等并发症。

乙方充分了解并愿意承担上述风险。甲方将采取合理的预防措施和治疗方案，以降低风险的发生概率和减轻风险的影响程度。但甲方不能完全排除上述风险的发生。

五、术前准备

5.1患者准备事项

乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，以保证乙方的身体状况适合进行手术。

乙方应在术前停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等。具体停药时间应根据甲方的建议执行。

乙方应在术前保持身体清洁，避免化妆、佩戴饰品等。

乙方应按照甲方的要求调整饮食和作息时间，以提高手术的耐受性。

5.2医疗机构准备工作

甲方将为乙方提供手术所需的设备和器械，并保证其处于良好的运行状态。

甲方将安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术，并保证手术团队熟悉手术流程和应急预案。

甲方将对手术环境进行严格的消毒和清洁，以降低感染的风险。

六、手术过程

6.1手术步骤

甲方将根据手术方案，按照既定的手术步骤为乙方进行手术。手术步骤包括但不限于：切口设计、组织分离、手术操作、缝合等。

在手术过程中，甲方将密切观察乙方的生命体征和手术部位的情况，及时发觉并处理可能出现的问题。

6.2可能的术中变化及应对措施

手术过程中可能会出现一些意外情况，如出血过多、组织损伤、麻醉意外等。甲方将根据具体情况采取相应的应对措施，如止血、修复损伤组织、调整麻醉方案等。

若术中发觉乙方的病情与术前诊断不符，或者出现其他需要改变手术方案的情况，甲方将及时与乙方或其家属进行沟通，征得其同意后进行相应的处理。

七、术后护理

7.1护理要求

乙方术后应按照甲方的要求进行护理，包括保持手术部位清洁、干燥，避免碰撞和挤压手术部位，按时服用药物等。

乙方应按照甲方的建议进行饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

乙方应注意休息，避免剧烈运动和过度劳累，保证充足的睡眠。

7.2注意事项

乙方应密切观察手术部位的情况，如出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时告知甲方。

乙方应按照甲方的要求按时到医院进行复查，以便甲方及时了解手术部位的恢复情况，并根据需要进行相应的处理。

7.3可能的并发症及处理

术后可能会出现一些并发症，如感染