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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

电子病历系统应用

商建国肖辉

武汉市中南医院，430070，湖北武汉

【摘要】此文描述了电子病历涉及的范围、特点、与医院其它系统的关系、基

本功能、结构化与标准、存贮方式、质量控制、接口等技术问题。

【关键字】电子病历

电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是利用计算机网络技术

处理病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该系统，以电子化方式记录与

采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手

术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。根据病人类型可分为门诊与

住院电子病历。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图

像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗

中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文

如下如下：：

designedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,

practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstopractitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linksto

其译文大致为：电子病历存在于

一个特殊系统中,借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准

确的资料;提示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统;连接医疗知识源；其

它帮助。

电子病历产品应用范围：由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首

页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。过去的电子病历产品的应用

只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非

标准格式化病历资料。但是由于卫生部要求各医院开展临床路径，各电子病历

公司都将临床路径即相关产品纳入电子病历产品中，使其产品与原医院HIS系

统界线越来越模糊。

1电子病历产品优点

实现病历电子化后，可以大大减轻医护人员书写病历工作量，加强了病历，

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

提高了病历质量，提高了病历的利用率。

1.1规范病历书写格式提高病历质量电子病历系统通过提供了各种专科、权威、

规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等

常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。系统

根据用户设置病历质量监控指标，对病历进行分析、统计、预警等事前控制手

段，有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级

率，从而提高医院提供综合竞争力。

1.2减轻医护人员工作量对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中

70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及

辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，

集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完