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小儿惊厥、癫痫持续状态

2009-5-17

惊厥是全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直或阵挛等骨骼肌运动发作为主要表现，常伴意识障碍。大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低引起，如血中游离钙过低引起的低钙惊厥。惊厥是儿科常见而重要的急症之一。

病因

（一）感染性

1.颅内感染：细菌、病毒、寄生虫（疟原虫、弓形虫、肺吸虫、血吸虫、囊虫、包虫等）引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。

2.颅外感染：

（1）高热惊厥：为小儿惊厥最常见的原因。典型的高热惊厥具有以下特点：

1）多见于6个月至3岁小儿，6岁后少见。

2）患儿体质较好。

3）惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感。

4）惊厥呈全身性，次数少，≤4次，时间短，大多数在5-10分钟以内，恢复快，无异常神经系统体征，一般预后好。

复杂性热性惊厥：为不典型经过。其主要表现：1）一次发作持续15分钟以上

2）24小时内反复发作≥2次

3）局灶性发作或不对称

4)反复频繁的发作，累计发作总数5次以上

（2）中毒性脑病：急性感染过程中可出现类似脑炎的表现，但并非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒、人体对病毒的过敏反应、缺氧、脑组织水肿、小血管内膜细胞肿胀造成脑局部缺血性坏死等多种因素有关。其特点如下：

1）任何年龄、各种体质小儿均可发生。

2）多见于菌痢、伤寒、百日咳、败血症、肺炎等疾病的极期。

3）惊厥可局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系统体征，昏迷越久，产生后遗症的可能性越大。

（3）其他：如破伤风、Reye综合症等。

(二)非感染性

1.颅内疾病：原发性癫痫（大发作、婴儿痉挛症等）；占位性病变（肿瘤、囊肿、血肿等）；颅脑损伤（产伤、缺氧、外伤等）；颅内畸形（脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合症）等；其他（脑白质营养不良、脱髓鞘病等）。

2.颅外疾病：

⑴代谢性：低血糖、低血钙、低血镁、低血鈉、高血钙、高胆红素血症；遗传代谢缺陷（苯丙酮尿症、半乳糖血症、有机酸尿症，维生素B6依赖症、脂质累积症等）；维生素（B1、B6、D、K）缺乏症等。

⑵中毒性：杀鼠药、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。

⑶心源性：严重的心律失常可致急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征）。

⑷肾源性：任何肾脏疾病或泌尿系畸形导致高血压或尿毒症时均可引起惊厥。

⑸其他：出血性疾病伴颅内出血者；嗜铬细胞瘤发生高血压脑病者；接种百日咳疫苗后；每日大剂量放射治疗（损伤血管内皮细胞可致脑水肿及多处出血）等，均可导致惊厥。

诊断

（一）临床表现

1.惊厥：多突然发作，意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻，头后仰，面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽搐，可伴有喉痉挛、呼吸暂停、甚至青紫。惊厥后昏睡，少数病例抽搐时意识可清楚，如手足抽搦症。惊厥呈持续状态常提示病情严重。

2.体检重点：惊厥发作时应注意系全身性抑或局限性，强直性或阵挛性；可一般望诊及心脏听诊（有无停搏、心率减慢或增快），待惊厥停止后必须进行全面体检，神经系统尤应重点检查：要观察神态变化，如神萎、嗜睡常提示病情较重，精神良好常提示病情较轻；应检查有无颅内压增高征（前囟是否紧张、饱满，骨缝有无增宽）及眼部异常；有发热者，应仔细寻找有无瘀点、皮疹，有无脑膜刺激征或阳性神经征；发热者应注意有无局部感染灶（如咽部疱疹等）；应测血压，除外高血压脑病。

诊断

（二）实验室检查

1.三大常规：2-7岁病因不明的感染性惊厥，尤其在夏、秋季，必须做冷盐水灌肠取粪便镜检除外中毒性菌痢。小儿惊厥时白细胞计数可增高，故据此鉴别病毒性或细菌性感染的价值不大，但血中嗜酸粒细胞显著增高常提示脑型寄生虫病。婴幼儿病因不明的感染性惊厥，应查尿液除外尿路感染。

2.血生化检查：如血糖、血钙、血镁、血尿素氮、肌酐等。

3.脑脊液检查：病儿神萎、嗜睡、颅内感染不能除外时，均应行腰穿做脑脊液检查。

诊断

（三）特殊检查：

根据以上检查仍不能作出诊断时，可选择以下检查：

1.眼底检查：新生儿先天性感染可能有视网膜脉络膜炎；广泛视网膜下出血提示颅内出血。视乳头水肿提示颅内占位性病变。

2.硬脑膜下穿刺：对硬脑膜下出血、积液、积脓可立即一定诊断，作涂片、培养还可明确病原。

3.脑电图：80-90%癫痫患儿经诱发试验和反复检查的脑电图都有癫痫波形可见（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅阵发性慢波等）；婴儿痉挛症则有特征性的高峰节律紊乱。随访检查脑电图有助于对新生儿惊厥预后的推测。

4.头颅X线平片：颅内钙化灶常提示先天性感染，如脑室周围钙化提示巨细胞病毒感染。

5.脑B超：适用于前囟未闭患儿，对脑室出血、脑积水等诊断有用，且可随访。

6.脑CT：对蛛网膜下