临床CKD一体化治疗要点、透析通路建立相关临床决策、通路建立准备与技术要点、使用监护、新技术、废弃移除及一体化管理.doc

临床CKD一体化治疗要点、透析通路建立相关临床决策、通路建立准备与技术要点、使用监护、新技术、废弃移除及一体化管理

一、CKD的一体化治疗和患者的生存规划

1.应对进入CKD3期以上的患者进行相关宣教，根据其具体情况考虑血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、肾移植等替代治疗方式的选择。（1C）

2.对于CKD4～5期的患者，建议转诊至血管通路医师处评估患者及血管状况，为患者生存规划提供依据。（2C）

3.建议从CKD3期开始，对患者进行宣教和保护外周血管。（2C）

4.对进展性的CKD患者，应尽量避免或减少有导线起搏器及经外周静脉穿刺中心静脉置管等有可能损伤中心静脉的血管内装置。（1B）

二、透析通路建立的相关临床决策

（一）透析通路建立的时机

5.当估算肾小球滤过率（eGFR）在15～30mL/min/1.73m2或临床症状明显，保守治疗难以控制时，应计划选择合适的肾脏替代治疗方式及建立相关的通路。（1B）

（二）透析通路类型选择

6.在血管条件及心脏功能允许的前提下，优选自体动静脉内瘘（AVF）。（1A）

7.隧道式带涤纶套中心静脉导管（TCC）适用于内瘘成熟过渡期、不能建立AVF、预期寿命有限的患者。（2B）

8.无涤纶套透析导管（NCC）仅应用于紧急或短期透析患者。（2B）

9.不推荐动静脉直接穿刺。（2B）

10.根据患者不同情况，个体化选择通路类型。（2B）

三、透析通路建立前准备

（一）术前评估和准备

11.在进行血管通路手术前，应对患者临床特征及合并症进行充分评估。（1D）

12.在进行血管通路手术前，应对患者血管条件进行视诊以及触诊的物理检查。（1D）

13.在进行AVF手术前，进行血管描迹有助于提高内瘘通畅率。（2D）

14.在进行AVF手术前，推荐对患者行常规术前超声检查。（1C）

15.在进行血管通路手术前，应对可疑中心静脉狭窄（CVS）的患者行数字减影血管造影（DSA）或计算机断层扫描血管造影（CTA）检查。（1D）

（二）PD置管前准备

16.应对患者进行完整的评估，包括身体、精神、家庭等多方面，确定是否适合接受PD治疗。（1B）

17.根据患者情况、PD手术团队的技术和经验选择合适的导管类型、置入方式、置入部位及出口位置。（2C）

18.充分的术前准备包括肠道准备、排空膀胱、术区准备及预防性抗生素应用等。（2C）

四、透析通路建立和技术要点

（一）AVF建立的围手术期处理原则

19.在AVF建立之前，应仔细询问病史，进行物理检查，以评估感染等风险并进行处理。（2B）

20.原位自体AVF通常不需要预防性应用抗生素，复杂转位内瘘、移位内瘘可预防性应用抗生素。（2C）

21.推荐移植物动静脉内瘘（AVG）术前常规应用抗生素预防感染。（1B）

22.抗生素的推荐给药时机在术前120min以内，但同时需考虑患者的药代动力学特点。（1B）

23.建立AVF手术时，依据本中心经验、手术难度和患者特征来选择麻醉方式（局部麻醉或区域麻醉），有条件优先选择区域麻醉。（2B）

24.不建议围手术期使用肝素作为改善AVF初级通畅及促进内瘘早期使用的辅助治疗。（2C）

25.不建议围手术期使用氯吡格雷等抗血小板药物为减少手术失败的辅助治疗。（2B）

（二）AVF建立的技术要点

26.建立内瘘顺序：首选AVF，其次AVG。（1A）

27.AVF的位置选择：原则上，先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧，先上肢后下肢，最后可考虑躯干AVG。（2C）

28.AVF吻合口构型：没有充分证据证明哪种吻合口构型更优，但不推荐将端端吻合作为首选的吻合方式；与侧侧吻合相比，端侧吻合可以避免远端静脉高压同时不影响通畅率。（2B）

29.AVF吻合缝合技术：间断缝合与连续缝合及缝线选择应基于术者经验，就通畅性和并发症而言，目前没有充分的证据证明哪种选择更优。（2B）

30.对于建立AVF，动静脉内径没有最小阈值。但用小内径血管建立AVF有较高的成熟不良发生率，此类患者应进行全面评估。（2B）

31.目前尚无证据证实移植物的材料或改良产品与更好的预后及更低的并发症相关，其选择应基于术者的最佳临床判断。（1B）

32.对于合适的患者可以在考虑其生存计划基础上，使用即穿型人工血管来避免使用CVC或减少CVC的留置时间。（2C）

（三）AVF围手术期护理

33.术后患者及术侧肢体保持温暖可以促进血管扩张。（2C）

34.指导患者通过触诊震颤去检查新建立的内瘘功能，如果没有震颤，则通过听诊杂音来判断。（1C）

35.建议患者在术后定期复诊，以早期识别成熟不良和不当的穿刺方法。（2C）

（四）AVF围手术期并发症及处理

36.如果自体AVF建立后吻合口区