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2025年医院多部门质量管理协调制度例文(三)

一、制度总则

(1)为加强医院多部门质量管理，提高医疗质量与安全水平，特制定本制度。本制度旨在通过建立健全的质量管理体系，确保医疗服务的连续性、安全性和有效性，满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

(2)本制度适用于医院所有临床、医技、行政及后勤等部门。各部门应严格按照本制度规定，履行质量管理职责，确保医疗质量与安全。医院将定期对各部门的质量管理执行情况进行评估，对存在的问题及时进行整改。

(3)本制度遵循以下原则：以患者为中心，持续改进，全员参与，依法管理。医院将建立健全质量管理制度，明确各部门的职责分工，加强质量管理培训和考核，确保医疗质量与安全管理体系的有效运行。

二、组织架构与职责

(1)医院设立质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，各部门负责人为委员。质量管理委员会负责制定医院质量管理战略，监督质量管理体系的实施，确保医疗质量与安全。委员会每年至少召开四次会议，讨论医院质量管理相关事宜。例如，2023年，质量管理委员会针对患者满意度调查中反映的问题，组织了三次专题讨论，制定了五项改进措施，有效提升了患者满意度。

(2)医院设立质量管理办公室，负责具体实施质量管理委员会的决策，协调各部门的质量管理工作。质量管理办公室设有质量管理人员5名，其中主任1名，副主任2名，负责日常质量管理工作的监督与协调。2024年，质量管理办公室组织开展了10次内部质量检查，对发现的问题进行了及时整改，确保了医疗质量与安全。此外，质量管理办公室还定期组织内外部质量培训，提高全院员工的质量意识。

(3)各部门负责人为部门质量管理第一责任人，负责本部门质量管理工作的组织实施。临床、医技、行政及后勤等部门应设立质量管理工作小组，负责本部门质量管理的具体工作。例如，临床科室设立质量控制小组，由科主任担任组长，负责本科室医疗质量与安全的监控。2025年，临床科室质量控制小组共开展了20次质量分析会，对医疗质量指标进行了全面评估，实现了医疗质量的持续改进。同时，医院还建立了质量奖惩机制，对在质量管理工作中表现突出的部门和个人给予奖励，对存在问题的部门和个人进行处罚。

三、质量管理协调流程

(1)医院质量管理协调流程以患者为中心，确保医疗服务的连续性和安全性。首先，各科室应定期进行质量自查，包括医疗文书、病历质量、药品管理、设备维护等方面。自查结果需及时上报至质量管理办公室，由其汇总分析，对存在的问题进行分类和评估。例如，2024年第一季度，医院共收到自查报告100份，其中涉及医疗文书问题20份，药品管理问题15份，设备维护问题10份。

(2)质量管理办公室根据自查结果，组织相关专家进行现场检查和评估。现场检查包括对医疗过程的观察、对医疗设备的检测、对医疗文书的审核等。评估过程中，专家将根据国家相关标准和医院内部规定，对存在的问题提出整改意见。例如，2024年第二季度，质量管理办公室组织了5次现场检查，对10个科室进行了全面评估，共提出整改意见30条。

(3)各科室接到整改意见后，应立即制定整改计划，明确整改目标、责任人和完成时限。整改计划需报送质量管理办公室备案，并由其跟踪整改进度。整改完成后，科室需提交整改报告，质量管理办公室将组织复评，确保整改措施落实到位。例如，2024年第三季度，医院共收到整改报告20份，其中18份整改报告通过复评，2份因整改不彻底需重新整改。通过这样的质量管理协调流程，医院有效提升了医疗质量与安全水平。

四、质量信息共享与沟通

(1)医院建立质量信息共享平台，实现各部门之间信息的高效传递和共享。该平台包括医疗质量数据、患者反馈、不良事件报告、质量改进措施等内容。通过平台，医院可以实时掌握全院质量状况，为决策提供数据支持。例如，2025年，医院质量信息共享平台共收集各类质量数据5000余条，其中患者满意度调查数据1000余条，不良事件报告300余条。

(2)质量信息共享平台采用分级权限管理，确保信息安全。医院领导、质量管理委员会、各部门负责人及相关人员可登录平台，查看、下载和分析质量信息。同时，平台支持跨部门信息交流，如临床科室与医技科室之间可就检验结果、影像诊断等质量信息进行沟通。例如，2025年第一季度，临床科室与检验科通过平台交流了50余次，有效提高了诊断准确性。

(3)医院定期组织质量信息沟通会议，包括质量例会、专题研讨会等。会议旨在加强各部门之间的沟通与协作，共同探讨解决质量问题。会议内容包括质量数据报告、案例分析、改进措施讨论等。例如，2025年第二季度，医院共组织了4次质量信息沟通会议，参会人员达200余人次，有效提升了全院员工的质量意识。此外，医院还鼓励各部门之间开展横向交流，通过经验分享、技能培训等方式，促进质量信息的传