心力衰竭徐陵琦岳阳讲解.ppt

风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄加并关闭不全心脏扩大心房纤颤心功能III级诊断病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级支气管哮喘心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张鉴别诊断治疗原则和目的提高运动耐量改善生活质量阻止或延缓心室重塑降低死亡率药物治疗治疗基本病因和诱因治疗一般治疗：休息、控制钠盐摄入戒烟限酒、适当运动1.噻嗪类利尿剂：（作用于远曲肾小管，抑制钠的再吸收）双氢克尿噻，轻度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50～100mg/日，分两次服用。2.袢利尿剂：（作用于髓袢升支，排钠同时排钾）速尿，口服20～40mg，qd～bid，静脉用速尿，20mg～100mg，qd～bid，（急性心衰，重度心衰或伴肾衰者；注意补钾。）3.保钾利尿剂：螺内酯（作用远曲小管，干扰醛固酮的作用）与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶（作用于远曲小管，排钠保钾）治疗利尿剂（抑制肾小管对钠的重吸收，排钠利尿，减轻水钠潴留，减低前负荷，减轻肺淤血。）注意事项：1.合理运用，注意剂量，建议从小剂量开始，建议长期间断使用。2.当心衰加重时，建议静脉及联合用药，同时可短期内使用增加肾血流量的药物。3.最常见的不良反应：电解质紊乱。【血钠过低者注意区分缺钠性低钠血症（大量利尿后导致容量减少性低钠。尿少而比重高。应补充钠盐。）及稀释性低钠血症（心衰恶化，水钠潴留，高容量性低钠，尿少而比重低。应限制水的摄入，按利尿剂抵抗处理。）】机制：抑制RAAS，延缓心室重塑，延缓心衰进展，降低远期死亡率。适应症：所有心衰患者，及早开始ACEI治疗，长期维持终生用药。心衰治疗的基石副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功能一过性恶化ACEI（代表药物：卡托普利）治疗禁忌症：无尿性肾衰、妊娠期妇女、血管神经性水肿及对本药物过敏者。相对禁忌：双侧肾动脉狭窄、低血压、高钾血症、血肌酐水平明显增高＞265umol/L。洋地黄类1.常用制剂地高辛、西地兰2.适应证心功能Ⅱ—Ⅳ级收缩性心力衰竭患者，在利尿剂、ACEI和B受体阻滞剂治疗时仍有持续性心衰的症状，同时合并快速心室率房颤者尤为适用；室上性快速心律失常。3.禁忌证Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦、心动过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒4.影响洋地黄中毒的因素缺血、缺氧、水电解质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用正性肌力药物洋地黄类5.洋地黄中毒的表现心脏方面各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现。胃肠道表现恶心、呕吐等神经系统表现视力模糊、黄视、绿视、意识错乱等6.洋地黄中毒的处理停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠；缓慢心律失常可用阿托品，严重时安装心脏起搏器。治疗正性肌力药物非洋地黄类1.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺2～5μg/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加快＞5～10μg/kg/min，对心衰产生不利影响多巴酚丁胺加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小2.磷酸二酯酶抑制剂细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收缩力增强。长期应用增加心衰死亡率，应短期使用治疗正性肌力药物单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后治疗正性肌力药物【机制】β受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋增强，改善慢性心衰患者的预后。【适应症】所有慢性心功能不全且病情稳定的患者，除非有禁忌或不能耐受。小剂量开始，根据心功能及心率耐受量逐渐加量，适量长期维持。【禁忌证】支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及II度以上AVB、急性心衰等。【不良反应】液体潴留及心衰恶化；心动过缓和传导阻滞；低血压。β受体阻滞剂（卡维地洛、美托洛尔）心功能Ⅰ级：控制危险因素，ACEI心功能Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、用或不用地高辛心功能III级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛心功能Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳定后慎用β受体阻滞剂治疗慢性收缩性心衰治疗小结β受体阻滞剂改善心肌顺应性，使舒张功能改善。钙通道阻滞剂降