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新生儿重症监护中的密闭式吸痰操作

在临床中，早产儿由于肺发育不成熟或各种疾病所导致呼吸窘迫或呼吸衰竭时，往往需要进行呼吸支持；呼吸支持方式包括无创通气及有创通气。有创通气呼吸支持显著降低了早产儿呼吸衰竭的病死率，但是其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症严重影响这些早产儿尤其是极早产儿的远期预后。

气道内吸引（endotrachealsuctioning，ETS）是呼吸管理和机械通气的重要组成部分，即从患者的人工气道内将肺内分泌物吸出。一方面，气管导管（endotrachealtrachealtbe，ETT）的存在会抑制呼吸道纤毛运动，减弱咳嗽反射，并绕过上气道加温湿化功能，显著降低分泌物排出能力；另一方面，气道内分泌物会增加气道阻力、导致肺不张、降低肺顺应性，增加呼吸做功，导致低氧血症。

美国呼吸治疗协会（americanassociationforrespiratorycare，AARC）指出，有效的气道内吸引可以帮助插管患者改善气体交换，降低吸气峰压、气道阻力，增加肺顺应性和潮气量，提高血氧饱和度。在新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit，NICU），机械通气时进行气道内吸引是常见且必要的侵人性操作，且可能伴随不良事件的发生，包括缺氧、心动过缓、心律失常、颅内压升高感染、气道黏膜损伤、出血、气胸和肺不张等。密闭式吸痰（closed-endotrachealsuction，CES)可不断开呼吸机和不停止机械通气，吸痰管外套透明薄膜，整个吸痰过程在密闭环境下完成。

推荐新生儿使用封闭式吸引系统；

推荐高吸氧浓度、高呼气末正压的患儿使用封闭式吸引系统；

当患儿存在呼吸道传染病时，建议使用封闭式吸引系统。

关于吸引指证和禁忌证

推荐意见一

不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级证据，强推荐）。

推荐意见二

新生儿气道内吸引无绝对禁忌证（D级证据，弱推荐）。

推荐说明

由于吸痰过程的相关风险和对气管支气管黏膜的损伤，新生儿执行气道内吸引应基于对患儿临床状况的评估，而不应该作为机械通气时常规护理的一部分。

当新生儿出现以下情况时考虑进行气道内吸引：

1.人工气道内出现可见的分泌物或血液。

2.双肺听诊湿啰音、痰鸣音或呼吸音降低。

3.氧饱和度下降，或伴有二氧化碳潴留且怀疑是气道分泌物增多引起。

4.出现急性呼吸窘迫的表现，如呼吸频率增加、“三凹征”等，考虑为气道堵塞引起。

5.呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和/或压力波形，排除是管路积水和/或抖动等引起。

6.患儿在压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高，考虑为气道分泌物引起。

7.反流误吸。

新生儿吸痰时吸引频率

一项针对降低吸引频率是否会增加ETT阻塞、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）或院内感染发生率的临床随机对照试验，纳入了97名呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）的低出生体重婴儿，分成每隔6h与每隔12h吸引两组。结果显示两组患儿预后无差异，减少吸引频率是安全的。

一项针对降低吸引次数是否会增加院内败血症、VAP和气道细菌定植发生率的回顾性研究，纳入了180例出生体重小于1500g、插管时间超过7d的新生儿，比较每隔4h与每隔8h吸引的区别，结果表明，减少吸痰频率不会增加不良反应风险。迄今，尚未确定最佳的吸引频率，因此，吸引频率的选择需根据患儿病情个体化评估。对于肺出血的患儿，气道内吸引的指征尚无太多报道，应根据患儿出血量大小与发生气道堵塞和生命体征变化的情况进行评估，适时吸引。

新生儿气道内吸引无绝对禁忌证，若为了避免可能存在的不良反应而停止吸引操作，可能导致生命危险。临床实践中，考虑到药物的疗效，新生儿使用肺表面活性物质治疗后早期原则上避免吸引操作。在某些特殊情况下如存在颅内压升高时，在气道内吸引之前需采取控制颅内压的措施，因为吸引操作可能会导致颅内压升高，造成严重后果。

新生儿吸痰管内径

推荐意见一

新生儿吸引导管外径不应超过人工气道内径的1/2至2/3（C级证据，弱推荐）。

推荐说明

气道内吸引的不良反应主要与吸引负压有关。当吸引管的外径（externaldiameter，ED）超过ETT内径（internaldiameter，ID）1/2时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积，故建议吸引管ED不应超过ETTID的1/2，但这未考虑到新生儿是否存在合适的尺寸。通过数学模型以及体外模型发现，吸引管ED越大，吸引压力越大，吸引效果最好，但同时因吸引造成的肺萎陷也越大。

有研究表明：对于新生儿来说，吸引管ED与ETTID之比（ED:ID）为1/2~2/3，可以确保在负压吸引排出空气的同时，氧气