《养老服务机构老年人健康档案书写规范 》DB1301T 540-2024.docxVIP

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1301

CCSA12

石 家 庄 市 地 方 标 准

DB1301/T540—2024

养老服务机构老年人健康档案书写规范

2024-12-19发布 2025-01-18实施

石家庄市市场监督管理局 发布

目 次

前言 II

1 范围 1

2 规范性引用文件 1

3 术语和定义 1

4 基本要求 1

5 档案内容 2

6 档案要求 2

附录A（资料性）健康档案目录 5

附录B（资料性）健康档案首页 6

附录C（资料性）生命体征记录单 7

附录D（资料性）医嘱单 8

附录E（资料性）首次记录 9

附录F（资料性）巡诊记录 10

附录G（资料性）康复评定记录表 11

附录H（资料性）康复治疗方案知情同意书 13

附录I（资料性）知情同意书 14

附录J（资料性）转诊记录单 15

参考文献 16

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由石家庄市民政局提出并归口。

本文件起草单位：河北普爱养老服务有限公司、河北省第八人民医院、石家庄平安医院、石家庄市汇德养老评估服务中心、石家庄市老年养护院、河北省第二荣军优抚医院、石家庄裕华区爱慈养老院。

本文件主要起草人：康素娴、安兰茹、黄少华、郭军领、高亚暄、李敏青、马爱军、龙建勇、王朝、乔义岭、张敏。

养老服务机构老年人健康档案书写规范

范围

本文件规定了养老服务机构老年人健康档案书写的基本要求、档案内容及要求。

本文件适用于养老机构和社区养老服务设施老年人健康档案的书写。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB38600 养老机构服务安全基本规范

GB/T42195 老年人能力评估规范

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

老年人健康档案seniorhealthrecord

养老服务机构内老年人在日常就医、健康管理等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料集合。

基本要求

应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，各表单内容要相互统一不矛盾。

应规范使用专业术语，文字工整，楣栏等项目填写齐全，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

档案内容应由具有相应资质的工作人员书写并手签全名。

事后补记的内容应遵循事件发生的起止时间和进程记述，补录完毕，标注补记时的实际时间。

应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。

日期应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写。

示例：2024-2-8、2024年2月8日。

时间应统一采用24小时计时制，记录到分。

示例：08:10、20:02。

度量衡单位应采用统一的计量单位。

示例：血压采用“mmHg”、长度单位采用“m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)”、容量单位采用“mL(毫升)、L(升)”。

书写过程中出现错字或需要修改时，应当用双横线划在错字或需要修改的字体上，保留原记录清晰、可辨，注明修改时间，修改人签署全名。每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。

示例：

文稿页边距宜为上边距15mm,下边距15mm，左边距25mm，右边距15mm。

文稿顺序应正确且连续。

电子文稿应采用宋体四号字，单倍行距。

档案内容

老年人健康档案宜包括但不限于以下内容：

档案目录；

档案首页；

入住资料；

健康体检报告；

生命体征记录单与单项监测单；

评估报告；

医嘱单；

首次记录；

巡诊记录；

康复评定记录；

康复治疗记录；

知情同意书；

转诊记录单；

辅助检查报告；

出院小结。

档案要求

档案目录与档案首页

6.1.1 档案目录应记录档案中各类文书表单的种类和数量，样式见附录A。

6.1.2 档案首页应填写老年人基本信息和健康相关信息，样式见附录B。

入住资料

6.2.1入住资料应包括但不限于入住申请表和入住协议、老年人及其监护/代理人的身份证或户口本复印件。

6.2.2老年人入住养老服务机构应填写入住申请表并由老年人或其监护人/代理人签名确认，注明签署日期。

6.2.2.1养老服务机构应与老年人或其监护人/代理人签订入住协议，并由老年人或其监护人/代理人签名确认，注明签署日期。

健康体检报告

6.3.1

健康体检报告应由具有资质的一级及以上医疗机构出具。

6.3.2

健康体检报告应包括但不限于内外科查体、血尿便常规、传染病免疫四项、心电图、胸部影像

学等检查结果。