医学院实践教学基地申报书.pdfVIP

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

xx医学院实践教学基地

（医学类）

申报书

申报单位

申报学院

填报时间

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

说明

１、单位名称、学院名称应填写全称。如单位同时有

两个名称，请分别写清楚。

２、填写内容应实事求是。

３、使用钢笔、毛笔填写或打印，不得复印。

４、表格填写一式三份,由学校实践教学管理处、申报

学院及申报单位各执一份。

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

单位名称邮政编码

通讯地址联系部门

联系人联系人电话

电子邮箱

单位管理1、上级主管部门

体制2、单位教学管理机构名称

单位等级xx年通过xx级评审（或复审）

占地总面积平方米

建筑总面积平方米

其中住院平方米门诊平方米

教学平方米(含技能培训中心、教室、示教室、教学诊室、学

单生宿舍等)

位编制床位数张，实际开放床位数张

其中与实习专业相关的科室床位占比%

基

职工总数人

本

与实习专业相关的卫生技术人员人

其中正高级职称人，副高级职称人，中级职称人

情

高级职称占比%

况博士学位人，硕士学位人

本科及以上学历占比%

是否为学生提供食宿

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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

本专业在校生

专业名称

总人数

专

业本专业现有本专业现有实践

实习生数教学基地总数

情

况

现有实习生数与实践教学基地总数比例

单位申报意见：

盖章负责人（签字）