肺移植麻醉国际指南解读(2024).pptx

肺移植麻醉国际指南解读（2024）

一、术前ECMO支持的选择二、术中ECMO支持的选择三、术后ECMO的综合考量四、小结

01术前ECMO支持的选择

术前ECMO支持的选择Part01ECMO（体外膜肺氧合）为重症呼吸及循环功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环支持，其运作模式为：将血液从静脉引出，通过“膜肺”（即膜式氧合器）实现血液氧合并排出二氧化碳，氧合血可回输静脉，即静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），也可回输动脉，即静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）。根据专家共识推荐，术前应根据患者的具体情况选择ECMO的支持方式。

术前ECMO支持的选择Part01对于单纯性低氧血症和/或高碳酸血症且无血流动力学不稳定或右心功能不全的患者，首选初始过渡方式是VV-ECMO，选择该方式的推荐等级（COR）为2a，证据强度（LOE）为C-LD（COR：2a，LOE：C-LD）。在选择VV-ECMO支持过渡时，应定期评估患者的右心功能，以便及时发现患者是否存在右心功能不全、分析是否需要其他MCS（机械循环支持）方式（COR：1，LOE：C-EO）。评估方法包括：血流动力学、超声心动、肺动脉导管的右心参数。一、单纯性低氧血症并存高碳酸血症

术前ECMO支持的选择Part01当肺动脉高压患者出现明显的右心衰竭征象时，应考虑使用MCS进行肺移植前的过渡；右心衰竭的征象包括需要使用正性肌力药物、混合静脉血氧饱和度降低以及出现肝、肾功能障碍的早期症状（COR：1，LOE：C-LD）。对于因肺血管阻力增加导致右功能衰竭出现血流动力学不稳定的患者，VA-ECMO支持是有益的选择（COR：1，LOE：B-NR）。二、肺动脉高压合并右心功能不全

术前ECMO支持的选择Part01在局部麻醉下通过股动脉、股静脉放置VA-ECMO耐受性良好且安全，这是大多数患者的初始支持方式。但股静脉-股动脉VA-ECMO会影响患者的下肢活动，如果需要支撑数周，则有发生肢体缺血的风险。一些医学中心采用锁骨下动脉置管的VA-ECMO方式，是由于此灌注方式可减少上半身差异性低氧血症的发生。但VA-ECMO灌注端选择股动脉还是锁骨下动脉，两者的优劣目前尚无定论。二、肺动脉高压合并右心功能不全

术前ECMO支持的选择Part01对于同时存在循环和呼吸衰竭的患者，建议使用静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合（VAV-ECMO），即股静脉引流、灌注回颈内静脉和股动脉，这样可有效预防外周股动脉插管导致的上半身差异性低氧血症（COR：2a，LOE：C-EO）。三、呼吸和循环功能衰竭

术前ECMO支持的选择Part01对于某些特殊患者可选择其他支持方法：①尽管循环支持是更好的向肺移植过渡的选择，某些患者可以单独使用机械通气进行过渡，避免患者出现去适应（deconditioning）。如年轻的囊性纤维化病人、急性的呼吸功能失代偿、单纯的高碳酸血症，单纯机械通气可以为此类患者提供足够的氧合和二氧化碳清除（COR：1，LOE：C-LD）。②对于特定的高碳酸血症为主的呼吸衰竭病人，体外二氧化碳清除（ECCO2R）是有效的过渡措施（COR：2a，LOE：C-LD）。四、特殊情况

术前ECMO支持的选择Part01③在极罕见的情况下，对于无法控制的肺脓毒症患者，可以考虑进行双侧全肺切除术并启动中心置管的VA-ECMO作为肺移植的过渡（COR：2b，LOE：C-EO）；有病例报道，为切断感染源，医生为患者行双侧全肺切除同时行VA-ECMO和Novalung（肺动脉至左心房的无泵肺辅助装置）支持，之后再二期行肺移植手术。④对于部分因COVID-19（新型冠状病毒感染）导致ARDS（急性呼吸窘迫综合征）需要ECMO支持的患者，若ECMO支持4至6周仍没有肺功能恢复的征象，可考虑进行肺移植（COR：2a，LOE：C-EO）。四、特殊情况

术前ECMO支持的选择Part01因为ECMO支持超过此时间的患者死亡率升高，且目前有研究表明COVID-19ARDS患者肺移植后1年生存率好于非COVID-19肺移植患者。然而也应注意，考虑接受肺移植的COVID-19ARDS患者也应符合肺移植的其他相关列入标准，并证明其具有移植后康复的潜力（COR：1，LOE：C-EO）。四、特殊情况

02术中ECMO支持的选择

术中ECMO支持的选择Part02有计划的机械支持可以控制移植肺的再灌注，减少原发性移植物失功（PGD）的发生（COR：2a，LOE：C-LD）。早期再灌注压过高会导致移植物的预后不佳。在进行没有MCS的双侧肺移植时，患者的第一侧移植肺会接受全部的心输出量（是通常的两倍），这种情况会加剧缺血再灌注损伤并导致“firstlungsyndrome（第一侧肺综合征）”，而VA-EC