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保险行业保险理赔风险告知书

合同编号：__________

甲方（投保人/被保险人）：

姓名：

身份证号码：

地址：

联系方式：

电子邮箱：

乙方（保险公司）：

公司名称：

公司地址：

联系方式：

电子邮箱：

一、引言

1.1背景

社会经济的发展和人们风险意识的提高，保险作为一种风险转移的重要手段，在人们的生活中发挥着越来越重要的作用。为了使投保人/被保险人更好地了解保险理赔的相关风险，特制定本告知书。

1.2目的

本告知书的目的在于向投保人/被保险人详细说明保险理赔过程中可能存在的风险，帮助投保人/被保险人正确理解保险合同条款，提高风险防范意识，保证在保险发生后能够顺利获得理赔。

二、保险理赔的基本概念

2.1保险理赔的定义

保险理赔是指保险公司在保险标的发生保险而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，根据保险合同的约定，履行赔偿或给付责任的行为。

2.2理赔的流程概述

保险理赔的流程一般包括以下几个环节：

（1）报案：投保人/被保险人在保险发生后，应及时向保险公司报案，告知的基本情况。

（2）受理：保险公司接到报案后，对报案信息进行核实和登记，确定是否受理该理赔申请。

（3）调查：保险公司对理赔申请进行调查，核实的真实性和保险责任的归属。

（4）定损：保险公司对保险标的的损失进行评估和确定。

（5）核赔：保险公司对理赔申请进行审核，确定是否符合理赔条件和赔偿金额。

（6）赔付：保险公司在核赔通过后，按照约定的方式和金额向投保人/被保险人进行赔付。

三、保险合同的重要条款

3.1保险责任范围

本保险合同的保险责任范围包括但不限于以下内容：

（1）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险公司按照合同约定给付保险金。

（2）在保险期间内，被保险人因罹患合同约定的重大疾病，保险公司按照合同约定给付重大疾病保险金。

（3）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或疾病需要住院治疗的，保险公司按照合同约定给付住院医疗保险金。

3.2免责条款

下列情形下，保险公司不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。

（3）被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）。

（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。

（5）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。

（6）被保险人在保险合同生效前已患有的疾病或先天性疾病。

（7）被保险人在保险期间内从事高风险运动或参加职业性体育运动。

（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

（9）核爆炸、核辐射或核污染。

四、理赔申请的材料要求

4.1一般材料清单

投保人/被保险人在提出理赔申请时，应提供以下材料：

（1）理赔申请书：填写完整的理赔申请书，包括申请人的基本信息、保险的经过、理赔请求等内容。

（2）身份证明：投保人/被保险人的有效身份证明文件，如身份证、护照等。

（3）保险合同：提供保险合同原件或复印件，以证明保险关系的存在。

（4）证明：如交通认定书、公安机关出具的报案证明、医院出具的诊断证明、病历、出院小结等，以证明保险的发生和性质。

（5）费用清单：如医疗费用发票、住院费用清单、药品费用清单等，以证明保险造成的损失。

4.2特殊情况所需材料

在某些特殊情况下，投保人/被保险人还可能需要提供以下材料：

（1）意外身故保险金申请：除上述一般材料外，还需提供公安机关或司法部门出具的死亡证明、被保险人的户籍注销证明、受益人身份证明及与被保险人的关系证明。

（2）重大疾病保险金申请：除上述一般材料外，还需提供医院出具的病理报告、疾病诊断证明书、手术记录等相关医疗证明文件。

（3）伤残保险金申请：除上述一般材料外，还需提供具有法定资质的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定报告。

五、理赔申请的时间限制

5.1报案时间要求

投保人/被保险人在保险发生后，应在规定的时间内及时向保险公司报案。一般情况下，报案时间不得超过保险发生后的[具体天数]天。如因不可抗力等特殊原因无法及时报案的，应在不可抗力因素消除后尽快报案，并向保险公司说明原因。

5.2提交理赔申请的期限

投保人/被保险人应在报案后，按照保险公司的要求准备好理赔申请材料，并在规定的时间内提交给保险公司。一般情况下，提交理赔申请的期限不得超过保险发生后的[具体天数]天。如因特殊原因无法在规定期限内提交理赔申请的，应提前向保险公司申请延期，并说明原因。保险公司将根据实际情况决定是否批准延期申请。

六、理赔审核的流程

6.1初审环节

（1）保险公司在收到理赔申请材料后，将进行初步审核。初审的内容包括申请材料的完整性、真实性和合法性。

（2）如果申请材料不完整或存在疑问，保险公司将通知投保人/被保险人补充