医疗保险全部课件第7章医疗保险监督.ppt

医疗保险学主讲内容A第七章医疗保险监督B第一节医疗保险监督概述C第二节对医疗服务供方行为的监督D第三节对医疗服务需方行为的监督E第四节对医疗保险机构行为的监督掌握医疗保险监督的概念和分类。熟悉医疗保险的作用和基本原则、定点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常用方法及社会医疗保险供方和需方监督。了解医疗保险需方监督的意义以及定点医疗机构和定点零售药店监督的意义。学习要点医疗保险监督的内涵医疗保险监督的内涵医疗保险监督（supervisionofmedicalinsurance）指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。第一节医疗保险监督概述医疗保险监督的必要性医生与被保险人之间的矛盾社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾疗效与医疗费用之间的矛盾期望与结果之间的矛盾医疗保险监督的目标和对象医疗保险监督的目标促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的最大化。医疗保险监督的对象参保人、参保单位定点医疗机构医疗保险机构医疗保险工作人员医疗保险监督的有何功能？制约功能参与功能预防功能反馈功能医疗保险监督的基本原则目的性原则客观性原则异体监督原则超前监督原则经济性原则医疗保险监督的方式一般监督；专门监督；职能监督（财政、审计、物价）；社会监督监督内容对门诊的监督对住院的监督对定点医疗单位总的情况监督第二节对医疗服务供方行为的监督审核标准01急诊就诊次数累计20次以上的；02个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的；03医疗费用累计5000元以上的；04急诊医疗费用累计6000元以上的；05保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的；06保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上07门、急诊审核管理门诊大病审核管理??????事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。准术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。、化疗等月门诊大病费用大于1万元的；透析月门诊大病费用大于1.5万元的；对住院的监督出入院情况是否符合住院标准；住院期间的诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历书写规范情况；住院不合理收费情况等定点医疗机构的监督内容和方法监督内容（1）不合理用药（2）违规用药（3）药房换药（4）不必要检查（5）违规记账（6）乱收费（7）不坚持出入院标准（8）虚报社会医疗保险医疗费用金额监督方法（1）查处方（2）查病历（3）查药房（4）查账（5）查电子账单（6）通过审批偿付发现问题（7）受理投诉对定点医疗单位总的情况监督门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊违规和处罚情况、年人均住院次数、平均住院天数、平均住院日费用；年医疗总费用、医疗质量总体情况等