乡镇卫生院医疗质量控制.ppt

病历基本规范对病历书写的常规要求第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第七条?病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本规范对打印病历的要求第三十一条?打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条?医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条?打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。首次病程记录书写注意点：一、病史特点归纳要精练，不能简单复制入院记录的现病史及体格检查；二、诊断及诊断依据：若有多个诊断，诊断依据应该分别写；三、鉴别诊断：针对主要症状体征提出相应的鉴别诊断，分别写出支持依据和不支持依据，为了鉴别需要做的进一步检查也要提出。四、诊疗计划：写出具体的进一步处理措施及主要治疗。日常病程记录要点一、病程记录主要记录疾病治疗过程中的各项诊疗措施及效果；二、疾病治疗过程中主要就诊症状或体征的变化情况；三、各种住院期间检查结果分析记录；四、治疗药物变更的原因及分析，药物治疗的效果；五、治疗过程中出现的新情况及处理；六、上级医师日常查房的相关内容，诊断的确认、治疗方案的变更的指示，治疗效果的评价确认，出院前病情评估及指示。病历质量分为三级90分及以上甲级70-89.9乙级69.9分及以下丙级评审操作程序首先用单项否决法进行筛选，存在一项单项否决的缺陷为乙级病历，存在两项严重缺陷者，判定为丙级；对存在的问题进行评价时，可超扣分。*用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级*常见严重缺陷：有时限要求的病历资料记录时间超出规定时间要求为严重缺陷。重要病情内容前后矛盾为严重缺陷。抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故*外科病史质量分析共性部分：1.病案首页：ICD-10、手术、操作编码空白；其他记录多处空白；2.出院小结：错别字多，时间格式不规范，特殊检查与主要化验结果太简单，无出院健康指导及用药指导意见等；3.所查病史中首次病程录及日常病程录均无住院医师亲笔签名；4.多数病史分析及鉴别诊断中存在“无需鉴别诊断”字样；外科病史质量分析5.骨科行内固定取出术后，螺钉、髓内钉及钢板等材料去向未描述；6.骨科三级查房制度执行不规范（普外科副主任医师、主治医师主持骨科的三级查房）；所查病史三级查房记录内容雷同；7.所查病史入院录眉栏多处空白，地址不详，或无联系电话；各科体格检查内容雷同（10份病史基本相同）；8.术前小结不规范（与术前讨论相混淆）；外科病史质量分析9.术前讨论仅记录讨论结果，无具体讨论内容，无护理人员参加；10.长期医嘱：所查病史多处涂改；11.临时医嘱：所查病史多处涂改；多种口服药病程录中无记录；12.出院录：无出院健康指导及用药指导意见；13.各类知情同意书均有多处书写不规范。外科病史质量分析个性部分（举例：骨科2010-1626）：1.病案首页：ICD-10、手术编码空白；2.出院小结：日期格式不规范（如5.7），特殊检查与主要化验结果太简单，无出院健康指导及用药指导意见等；3.入院记录：医保类别、病人类别空白，地址不详。现病史中患者就诊场所描述有矛盾；4.首次病程录：病例特点中患者就诊