医院临床科室质控报告表模板.docx

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XX省人民医院科室医疗质量管理工作小组工作要求

落实《医疗质量管理办法》及《XX省三级医院评审标准实施细则》（20XX版）,医院质量管理实行院、科两级责任制，建立完善医疗质量管理委员会、医疗质量管理工作小组两级质量管理组织。科主任为本科室质量与安全管理第一责任人，成立医疗质量管理工作小组，成员由科室主要负责人及职工代表组成，一般4-6人，各科室要根据《医院全面质量安全管理考核方案》，制订本科室质量安全管理方案及年度工作计划（质控指标、目标值、措施方法、效果评价及奖惩）。

一、科室医疗质量管理工作小组成员

组长：

副组长：

成员：

二、医疗质量管理工作小组主要职责

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。?

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。?

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。?

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。?

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。?

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。?

三、科室质量与安全管理工作要求

（一）科主任为本科室质量与安全管理的第一责任人，负责组织落实科室质量与安全管理与持续改进相关任务。

（二）医疗质量管理工作小组在组长（科主任）领导下，按照医院的有关要求和本科室工作实际，制订科室年度质量与安全管理方案、工作计划、工作目标、本科室质量监管指标以及检查评价方法，建立医疗风险防范、落实患者安全目标、医疗核心制度等保障机制，确保规章制度和岗位职责落实到位。

（三）医疗质量管理工作小组定期接受质量管理培训，熟练掌握并能运用质量管理工具和方法，对存在的问题进行分析，制订整改措施，定期对整改效果进行评价。

（四）医疗质量管理工作小组定期对科室人员进行培训（每年至少两次），教育培训记录应包括：培训时间、培训地点、参培人员、主讲人、培训内容（打印课件或文字版培训小结）、考核（试卷及考核成绩），提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床指南和临床技术操作规范，并定期对指南、规范的执行情况进行督导检查。

（五）医疗质量管理工作小组按年度计划每月至少召开一次科室质控会（重症医学科、急诊医学科至少每周一次），针对科室质量与安全指标完成情况、自查及职能部门检查反馈问题进行讨论，分析原因并制定整改对策。对科室关键质量指标应用质量管理工具进行汇总、分析（常用质量管理工具：检查表、散布图、鱼骨图、直方图、控制图、柏拉图等，根据不同方法的使用条件对具体问题选择合适的方法进行分析），组长（科主任）签字后保存，无科主任签字的视为无效记录。

（六）按照《医疗质量（安全）不良事件报告规定》要求，落实好科室医疗质量（安全）不良事件管理工作，对每月上报的不良事件将发生时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。

（七）科室质管员如需外出进修、上学、下乡、调出等情况，需提前给通知质管办，并对科室接任质管员做好交接培训工作，如未按要求提交质控报告，按《全面质量安全管理考核方案》予以扣分。

科室质量与安全教育培训要求

目的

质量与安全是科室生存和发展的的生命线，开展科室质量与安全教育培训，狠抓科室质量与安全管理，旨在使全科医务人员树立以人为本的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量与安全服务意识，增强全科医务人员的主人公意识和团队协作精神，提高科室医疗技术水平、医疗服务质量，保证实现医疗安全，更好地为患者服务，维护医院优质品牌。

培训对象

科室全体医务人员

组织与领导

科室质量与安全教育培训活动，由科室医疗质量管理工作小组负责，科主任统一安排，根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的专业特色，制订本科室的质量与安全培训制度和培训计划，在全科开展质量与安全教育培训活动，并督促落实，以促进教育培训的深入开展。

培训内容

根据科室制订的质量与安全教育培训计划具体组织实施。包括法律法规培训培训、核心制度落实培训、诊疗常规和技术操作规范培训、科室质量与安全管理目标及标准培训、医疗质量（安全）不良事件的管理等。

工作安排与要求

（一）全科医务人员必须加强质量与安全教育培训工作，把宣传教育培训工作纳入日常工作计划中，加强组织领导，制订教育培训计划或方案，明确教育培训内容、方式和对象，确保培训活动有序有效开展。

（二）由科主任、副主任及护士长负责，科室各级医务人员积极配合参与，对全科医务人员进行集中教育培训。

（三）组织培训内容要按照医院要求有针对性、实效性，安