急性心肌梗死的诊断和治疗指南幻灯.pptVIP

急性心肌梗死诊断和治疗指南郑州大学第二附属医院心内科赵玉兰教授

前言

诊断与危险性评估急诊科对疑诊AMI患者诊断程序1、目标2、缺血性胸痛和疑诊AMI的筛查3、AMI的诊断

目标对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图〔常规12导联加V7-V9、V3R-V5R〕并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。

缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。

迅速评价初始18导联心电图：对ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，应迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗〔30min内溶栓或90min内开始球囊扩张〕入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。

迅速评价初始18导联心电图：对非ST段抬高，心电图高度疑心缺血〔ST段下移、T波倒置〕或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。

迅速评价初始18导联心电图：对心电图正常或非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测〔心电、心肌标记物、超声心动图〕。超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护一直坚持到最后评估有无心肌缺血或心肌梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。

AMI的诊断标准：必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

AMI的诊断标准：局部心梗者的心电图ST段不抬高，表现为其他非诊断性心电图改变，见于老年人及有心梗史者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时要注意到超急性期T波改变、后壁梗死、右室梗死及非典型AMI的心电图表现，伴有LBBB时，心电图诊断心梗有困难，需进一步检查确诊。

血清心肌标记物的测定：AMI血清心肌标记物及其检测时间工程肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白cTnIcTnT 出现时间〔h〕1~22~42~463~46~12100%敏感时间〔h〕4~88~128~128~12峰值时间〔h〕4~810~2410~242410~2424~48持续时间〔d〕0.5~15~105~143~42~43~5 注：应同时测定丙氨酸转氨酶〔ALT〕，ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶

血清心肌标记物的测定：AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清心肌标记物，但肝脏疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期血清心肌标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK-MB、肌钙蛋白I〔cTnI〕或cTnT等更具心脏特异性的标记物与以证实。肌钙蛋白的特异性均高于其它酶学指标。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnI的浓度，用于快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量方法予以确定。CK-MB、CK作为诊断依据时，其诊断标准至少应时正常上限的2倍。

AMI血清心肌标记物检测时间心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告之前即可开始紧急处理。如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，尽早报告结果,或采用快速床旁测定，迅速得到结果。

急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估缺血性胸痛