腰椎滑脱症护理查房.ppt

关于腰椎滑脱症护理查房第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日病史汇报患者佘国珍，女67岁，因“腰痛10余年加重两年半左下肢麻木放射痛”于2016年03月14日08:23入院。现病史：患者腰背部疼痛10余年劳累后加重，休息后减轻，反复发作，口服药物对症治疗效果不佳，两年前病情明显加重并出现左下肢麻木放射痛,晨起轻，午后重,伴跛行,休息卧床减轻，提重物加重，曾多次就诊，给予药物及物理治疗，效果不佳。去年摄片示腰5椎体滑脱椎间部分融合，继续保守治疗效果不佳，现来我院就诊。完善相关检查后诊断为腰椎滑脱，椎管内占位性病变。第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日既往史：否认肝炎结核病史，无药物食物过敏史，有胆囊切除史，有高血压病史，自服降压药控制，血压控制可，否认心脏病糖尿病史。个人史：生居于原籍，否认疫区疫水接触史，无毒品吸食史，无工业粉尘毒物接触史，无性病冶游史。婚育史：适龄结婚生育，子女均体健。家族史：否认家族遗传史。五方面：患者自患病以来饮食正常，二便正常，睡眠正常，生活基本能够自理，无不良嗜好。第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日辅助检查胸部、腰椎CT示：右下肺索条影，L4L5，L5S1椎间盘膨出，腰椎及部分小关节退变，腰4及腰5椎体向前滑脱。MIR提示胸11-12水平椎管内硬膜外梭形高低混杂信号。第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日术后小结患者于3月16日9:15在全麻下行胸椎管内病灶切除+腰椎后路减压植骨内固定，术中失血500ML，输血2U，于12:40回室，患者神智清楚，精神差，腰背部敷料清洁干燥，术区引流管两根均在位通畅，共三天，共引出暗红色血性液体810ML，尿管一根引出澄清淡黄色尿液，术后三天拔除，给予妥善固定各管道，遵医嘱给予抗感染，止血等药物对症治疗。患者术后第一天切口疼痛明显，睡眠不佳，给予止痛药对症治疗，术后第三天好转，睡眠改善，术后第一天出现腹胀，给予酚酞片，莫沙必利，四磨汤对症治疗，于术后第三天排便排气，腹胀好转，术后查血常规示中度贫血，肝功能示低蛋白血症，给予输入白蛋白纠正，3月21日，患者切口出现轻度红热反应，伴有压痛，给予更换抗生素，使用万古霉素，于3月24日切口无红肿无渗液，停用万古霉素。患者术后左下肢感觉活动肌力正常，右下肢第二天出现酸胀伴轻度麻木，并逐渐加重，考虑神经根水肿，于3月22日给与地塞米松，甘露醇对症治疗，期间右下肢胀痛减轻后又加重，于3月26日停地塞米松改用大活络，迈之灵，醋氯芬缓释片对症治疗，现患者腰围护腰的情况下下床活动，但仍以卧床为主。第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理评估1、生命体征：监测病人的体温、脉搏、呼吸，病人有无头痛、恶心和呕吐等症状。2、手术及引流情况：了解手术范围和术中病人情况，观察切口有无渗出，渗出量及色泽，引流管是否通畅，引流液的色泽和量，切口部位有无肿胀。3、肢体的感觉和运动功能：评估下肢的感觉和运动情况，与对侧及术前相比有无差异。4、括约肌功能：评估病人有无排尿困难和尿潴留，有无便秘。第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理诊断P1：疼痛：与疾病和手术切口有关P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关P4：便秘：与长期卧床有关P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识P7：潜在并发症：脑脊液漏，深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理目标1通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感2患者能够安静入睡3水、电解质不紊乱4大便能正常排出体外5患者基本生活自理能力能够满足6通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识7住院期间不发生相关并发症或及时发现并处理第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日P1：疼痛：1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。护理措施第13页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理措施P2