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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
________人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
性别年龄患者姓名病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行
________________________________
___________________________________________手术。
颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗死、脑缺
血，引起相应症状。
对于中重度颈动脉狭窄病变，可以采用保护伞下球囊扩张
支架成形术改善血运，降低脑梗死风险，预防缺血性卒中。
其他
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学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
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_______________________手术潜在风险和对策
医生告知我如下颈动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一
些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术
式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨
论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生
讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的
恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我了解此手术可能发生的风险和大夫的计策：
介入诊疗共同部分：
麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血
等），心律失常，有生命危险；围手术期各种感染，包括穿刺
伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；X射
线相关损害；
出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操
作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏
出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、
死亡；
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症
状、暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，
导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能
障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术顶用药可能招致毒副反应，如损
害肾功用招致肾功用衰竭，药物过敏招致过敏性休克等症状；
导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，
相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致
介入治疗失
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