第三十六章急性上消化道出血讲解.ppt

高等教育出版社HigherEducationPress第三十六章急性上消化道出血学习目标掌握：上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救措施熟悉：上消化道出血的常见原因、辅助检查措施及治疗原则了解：上消化道出血的预后估计一、概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便上消化道大出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，常伴有急性周围循环衰竭二、病因、病理及发病机制1.食管疾病食管炎症；食管癌；贲门黏膜撕裂综合征食管癌出血贲门黏膜撕裂综合征2.门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞食管静脉曲张胃底静脉曲张二、病因、病理及发病机制3.胃与十二指肠疾病消化性溃疡；炎症；急性胃黏膜病变；肿瘤；其他胃溃疡十二指肠溃疡二、病因、病理及发病机制胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他二、病因、病理及发病机制三、临床表现（一）症状呕血、黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血，多呈棕褐色咖啡渣样，若出血量大、速度快，则为鲜红色或有血块；上消化道大出血后均有黑便，如果上消化道出血量大、速度快，可有紫红或鲜红色血便失血性周围循环衰竭：表现为头昏、乏力、心悸、口渴、出汗等。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍贫血：慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血。急性大出血一般经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度发热、氮质血症：多数患者有发热，体温不超38.5℃，持续3～5天；血尿素氮常在出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，如无继续出血，3～4天降至正常。另外，出血导致循环血容量降低引起肾前性肾功能不全或长期失血导致肾小管坏死亦可引起氮质血症（二）体征无明显腹部体征三、临床表现四、诊断与鉴别诊断诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计3.是否继续出血的判断4.出血的部位、原因（一）诊断上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白下降要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血。进食动物血制品、铁剂、碳粉或铋剂等，注意询问病史以鉴别四、诊断与鉴别诊断出血严重程度的估计：可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白等估计出血的程度。大便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上；出现黑便说明每日出血量超过50ml；胃内积血250～300ml以上时可引起呕血；一次出血400ml以下时可不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现四、诊断与鉴别诊断继续出血或再出血的判断（1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进（2）虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降（3）红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高（4）在补液与尿量足够、肾功能正常情况下血尿素氮持续升高四、诊断与鉴别诊断出血的部位、原因1.临床与实验室检查提供线索2.胃、十二指肠镜检查首选检查，可确定病变部位、病因、出血情况；一般出血后24～48h内或患者病情相对稳定的时机进行3.X线钡餐检查有胃镜检查禁忌或不愿行胃镜检查者可尝试4.选择性动脉造影适用于内镜检查视野不清时，可进行介入治疗止血，亦可用于术前定位四、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断应认真排除其他各种病因所致的休克四、诊断与鉴别诊断五、治疗一般治疗卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食监测生命体征定期复查血常规、血尿素氮等积极补充血容量紧急输血的指征（1）患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快（2）心率大于120次/分和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指标。纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。肝硬化患者宜用新鲜血五、治疗