胰腺炎课件讲解PPT(1).ppt

止吐常用：昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qdAP抗生素的使用5个不同学会的指南有不同的观点已达成共识：胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率存在争议：重症胰腺炎是否应预防感染？仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态抗生素的使用非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。不建议预防性使用抗生素胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素一旦感染应尽早经验治疗AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染消化学会中西医结合学会外科学会急诊学会SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物不推荐常规联合抗真菌药美国胃肠学会SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展20132013201320142014指南推荐的抗感染方案碳青霉烯类青霉素+β-内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮+抗厌氧菌疗程：7～14d，特殊情况下可延长注意：疗效不佳时需防真菌感染！可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：降阶梯治疗策略覆盖G-杆菌、厌氧菌脂溶性强可通过血胰屏障？注意：拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。感染性坏死临床：出现脓毒血症CT：出现气泡征细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机营养支持6个不同学会的指南推荐也不同共识：肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养争议：MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？肠内营养可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？营养支持MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养MSAP/SAP常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充AP早期不考虑肠外营养病情稳定尽早肠内营养以空肠连续输注为宜个别无法肠内营养，1周后才考虑部分肠外营养无法在1周内胃肠营养，应考虑肠外营养葡萄糖浓度不超过10%，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂肠功能恢复前，可酌情肠外营养一旦肠功能恢复，尽早肠内营养采用鼻空肠管或鼻胃管输注消化学会中西医结合学会外科学会急诊学会MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当（强烈推荐，中等质量证据）美国胃肠学会SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症，应避免肠外营养经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（A级证据）20132013201320142014胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡到日常饮食（一般3-4天）MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持重症胰腺炎是早期营养支持的指征肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养肠内营养持续输注优于间断输注或推注。实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管对于肠内营养，考虑中长链脂