严重创伤患者的出凝血管理.doc

严重创伤患者的出凝血管理

初步评估

临床评价

生命体征监测：血压是反映患者循环状态的关键指标。低血压可能表明大量失血和灌注不足。心动过速通常是身体对失血的补偿反应，心率增加以维持心输出量。皮肤状况也可以反映外周组织的血液灌注情况。凉爽湿冷的皮肤表明外周循环不良，这可能与休克和凝血障碍有关。

神经学评估：意识水平可以反映大脑的血液供应和氧气供应。意识的变化，如意识模糊、嗜睡或昏迷，可能是由严重失血、缺氧或颅内出血引起的，这与患者的凝血状态和预后密切相关。

伤口检查：仔细检查伤口的位置、大小和深度，以及出血情况。动脉出血通常以快速和搏动性出血为特征，而静脉出血相对较慢，但也可能导致大量失血。广泛的软组织损伤、骨折或内脏损伤也可能影响凝血过程。

实验室测试

基本凝血试验：血小板计数反映了血液中的血小板数量。血小板计数减少会导致凝血能力下降。PT测量外源性凝血途径，用于评估因子II、V、VII和X的功能。aPTT反映了内源性凝血途径，并用于评估因子VIII、IX、XI和XII的功能。纤维蛋白原水平对血栓形成至关重要，纤维蛋白原的降低会导致血栓稳定性差。

高级混凝测试：TEG和ROTEM可以对混凝过程进行更全面和动态的评估。它们可以测量反应时间（R时间）、凝块形成时间（K时间）、角度α、最大凝块硬度（MCF）和溶解指数（LI）等参数。这些参数可以帮助医生了解凝块形成的速度、凝块的强度和纤维蛋白溶解的程度，为凝血障碍的诊断和治疗提供更准确的信息。

止血复苏

血液制品输血

包装红细胞（PRBCs）

适应症和剂量：PRBC输血的主要适应症是纠正贫血和提高携氧能力。剂量通常根据患者的失血量、血红蛋白水平和临床症状来确定。一般来说，当血红蛋白水平低于70g/L或患者出现严重缺氧迹象时，可以考虑输注PRBC。

输血注意事项：在PRBC输血过程中，有必要注意血型的相容性和输血反应的发生。此外，快速大容量输血可能会导致体温过低和电解质失衡等问题，需要及时监测和纠正。

新鲜冷冻血浆（FFP）

作用和机制：FFP含有多种凝血因子，可以快速补充患者体内缺乏的凝血因子。它主要用于纠正因大量失血、肝功能衰竭或其他因素引起的凝血因子缺乏。

输血比率：FFP与PRBCs的输血比率是一个重要因素。在一些创伤中心，严重创伤早期通常使用1:1:1的PRBCs:FFP:血小板比例来维持凝血系统的平衡。然而，具体比例需要根据患者的实际凝血状态和实验室检测结果进行调整。

血小板

血小板功能和输血适应症：血小板在止血的初始阶段起着至关重要的作用。当血小板计数低于50×10S/L或有血小板功能障碍的证据，如出血时间延长或与血小板相关的TEG/ROTEM参数异常时，通常需要输注血小板。

输血注意事项：输注血小板还应注意血型相容性和输血反应的风险。此外，需要严格控制血小板的储存条件和保质期，以确保血小板的有效性。

冷沉淀物

成分和疗效：冷沉淀富含纤维蛋白原、因子VIII、vonWillebrand因子和纤维连接蛋白。它主要用于提高纤维蛋白原水平和促进血栓形成。它对治疗因大量失血或弥散性血管内凝血（DIC）引起的纤维蛋白原水平低的患者特别有效。

剂量和用法：冷沉淀的剂量通常根据患者的纤维蛋白原水平和出血程度确定。它通常通过快速静脉输注给药。

液体复苏

晶体溶液：平衡晶体溶液，如乳酸林格氏溶液和生理盐水，通常用于初始液体复苏。它们可以快速扩大血管内容积并改善组织灌注。然而，过度使用晶体会导致稀释性凝血病，因为它们会稀释血液中凝血因子和血小板的浓度。因此，应仔细控制输液量，及时监测患者的凝血功能。

胶体溶液：胶体溶液，如羟乙基淀粉和白蛋白，可以增加血液的胶体渗透压，并在更长的时间内维持血管内容积。然而，它们的使用有一些局限性和潜在的副作用。例如，高分子量羟乙基淀粉可能会影响血小板功能和凝血因子活性，过度使用可能会增加肾损伤的风险。因此，胶体溶液的使用需要根据患者的病情和医生的判断进行权衡。

药物干预

氨甲环酸（TXA）

药理机制：TXA是一种抗纤维蛋白溶解药物，其作用机制是竞争性抑制纤溶酶原的激活，防止纤溶酶原转化为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白凝块的分解并减少出血。

剂量和用法：严重创伤患者TXA的推荐剂量通常为10分钟内静脉注射1克，然后在8小时内连续输注1克。然而，具体剂量可能需要根据患者的体重、出血程度和肾功能进行调整。

临床疗效和安全性：许多研究表明，在严重创伤患者中早期使用TXA可以显著减少出血和死亡率。然而，应该指出的是，TXA也可能有一些副作用，如血栓栓塞事件和恶心、呕吐等胃肠道反应，但这些副作用的发生率相对较低。

重组因子VIIa（rFVIIa）

作用机制：rFVIIa可以与血管损伤部位暴露的组织因子结合，激活因子X，从而启动凝血级联反应，促进凝血酶和纤维蛋白凝块的形成。它