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血液透析血管通路安全管理要点

动静脉内瘘穿刺相关并发症及预防处理国内外研究显示，糖尿病、高血压等为已经成为目前终末期肾脏病的重要原因。

1.穿刺损伤

(1)穿刺损伤类型

①穿刺点持续渗血:情况罕见，多发生在与皮肤发生粘连的动脉瘤上，可发生致命性大出血。但近年来，由于扣眼穿刺技术的广泛临床应用，加之对适应症的掌握及其感染等并发症的预见处理不足等因素，造成穿刺点持续出血的病例日渐增多。在穿刺期间如穿刺点发红、肿胀、感染，形成瘤体时，其部位不可再穿刺。如出现持续渗血情况应尽快进行外科手术处理。

②穿刺点周围渗漏:表现为不高出皮面的皮下淤血，因其周围血管壁薄弱，血管周围支撑组织少、密集式穿刺、旋转式非穿脱针、反复提捻进针等均易扩大血管壁的穿刺点，造成渗血。轻微的少量缓慢渗血，在不影响血流的情况下，也可以在穿刺点下方稍加按压止血。渗血严重需更换穿刺点。

③穿刺点周围血肿形成:透析中发生内瘘针渗血甚至内瘘血肿时,需要判断部位和严重状况,静脉端血肿须立即停用，并在内瘘的近心端或其他外周静脉重新建立血液回流通路;而动脉端血肿，如果不严重并且不影响血流量，可以在穿刺处用冰袋适当加压，一般可以维持至透析结束;一旦血肿明显增大，应立即拔针，局部止血，为继续完成透析治疗，可选择在内瘘的远心端重新建立血液流出通路。但搏动性、张力性血肿提示血管破口持续存在,常常不是内瘘血管的出血，而是动脉破裂出血,见于内瘘血管解剖位置紧靠动脉的情况，如贵要静脉与肱动脉吻合的内瘘。

(2)穿刺损伤判断

①轻微穿刺损伤:淤血和水肿，可经保守处理如冰敷、休息1~2天缓解，但下次透析仍可尝试穿刺。

②较重穿刺损伤:指引起明显淤血和水肿，需要超过7天的休整

③严重穿刺损伤:是指出现严重的并发症需要输血或紧急干预。

2.感染包括穿刺点及周围感染、非穿刺相关内瘘及其周围组织感染。穿刺相关感染的病原体以葡萄球菌为主。非穿刺相关的感染可以是链球菌、葡萄球菌，甚至是少见的细菌如鲍曼不动杆菌。

(1)局部感染的表现:皮肤发红，组织肿胀，皮温升高，有触痛或压痛，皮肤破溃，有脓性分泌物渗出，成熟的脓肿触之有波动感。若脓肿接近内瘘血管，可以腐蚀血管壁造成大出血。

(2)内瘘血管感染的穿刺策略:选择的穿刺点应避开感染部位，但应该间隔多少距离尚无定论，在不确定的情况下应在健侧建立新的血管通路，因为不恰当的穿刺点选择会使局部的感染变成血流感染。

3.动脉瘤

(1)假性动脉瘤:假性动脉瘤在动静脉内瘘(含人工血管及自体动静脉内瘘)患者的发生率约为2%~10%。血液透析自体动静脉内瘘相关的假性动脉瘤，可发生于动静脉内瘘各个部位，包括流入道、吻合口、流出道，也可见于误穿动脉或因急诊透析需要直接穿刺动脉导致的假性动脉瘤。近年来，由于早期穿刺、穿刺误伤动脉等造成的假性动脉瘤呈明显上升趋势，随着血管介入技术在透析血管通路的快速发展，肾内科血管通路医生采用覆膜支架成功治疗假性动脉瘤已成为临床常用诊疗手段。

其具体原因及处理如下:

①动脉直接穿刺:早年因中心静脉置管技术不普及，曾以直接穿刺动脉建立临时性血管通路，该方法简单快速，但穿刺后若压迫不当或反复在某一部位进行动脉穿刺后，动脉壁逐渐变薄并扩张,此后继续穿刺可能容易形成假性动脉瘤。因此，无论从患者血管的预先保护还是避免穿刺并发症的角度，临床医生护士都应拒绝动脉直接穿刺。

②透析穿刺针误穿:透析过程因内瘘血管条件欠佳、穿刺技术欠娴熟等原因穿刺过深，可导致误穿动脉，且压迫不当时可导致假性动脉瘤，以肱动脉、桡动脉多见。临床上对于内瘘使用初期、血管条件差、穿刺困难等患者需严格执行动静脉内瘘的质量控制标准。如穿刺组评估拟定穿刺方案，每名护士内瘘穿刺尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次。必要时配备超声设备引导穿刺以提高穿刺安全及成功率等。

③自体动静脉内瘘流出道穿刺后压迫不当:多见于流出道静脉存在狭窄，导致狭窄远端血管压力较高，此时穿刺后若压迫不当可导致流出道假性动脉瘤。护士操作时注意评估内瘘情况，压迫止血手法正确，拔针与进针角度一致，完全拔出、瞬间压迫，充分止血。也可尝试在超声引导下进行压迫止血。

④感染:自体动静脉内瘘感染发生率较低，人工血管内瘘感染发生率较自体内瘘高，感染后若不及时处理均可导致假性动脉瘤发生。因此,通过物理检查正确评估感染相关症状，如出现动脉瘤、移植物周围血肿、由于穿刺针污染造成的脓肿等尽早治疗处理。相关护理措施见本章第三部分动静脉内瘘感染预防处理原则。

(2)真性动脉瘤:真性动脉瘤是动静脉内瘘常见远期并发症之一，常见于内瘘吻合部位的静脉侧在术后数月或数年发生,伴有搏动。其形成的主要原因为持续高血压、动脉硬化、静脉压增高、内瘘近心端静脉狭窄、内瘘启用过早、长期定点穿刺或区域内反复穿刺、压迫止血不当等。临床工作中需注意:内瘘启用不宜过早，启用前进行充分