血浆置换治疗有效的疾病.ppt

对重症狼疮患者，免疫吸附治疗可能较血浆置换更有效。多种免疫吸附技术已被证明可诱导顽固性重症狼疮患者病情缓解，包括蛋白A和抗免疫球蛋白Ig吸附，苯丙氨酸、色氨酸和硫酸葡聚糖配体等，分别可以在不同程度上结合免疫球蛋白、类风湿因子和免疫复合物。第23页，共51页，星期日，2025年，2月5日(2)类风湿关节炎：一些随机试验显示，金黄色葡萄球菌蛋白A(SPA)硅胶柱治疗类风湿关节炎取得了较安慰剂更好的疗效。其原理是蛋白A对IgG分子的Fc片段和高相对分子质量IgM复合物具有高度的亲和力，可以选择性地清除类风湿因子及循环免疫复合物(CIC)。此外还有几种可能的间接免疫调节机制：①激活补体成分，溶解已经沉积的免疫复合物，阻止免疫复合物的进一步沉积；②使CICs重塑为更大的免疫复合物，有利于网状内皮系统将其清除；③SPA作为一种超抗原，可以调节B细胞的组分。第24页，共51页，星期日，2025年，2月5日目前免疫吸附治疗仅被推荐用于那些传统抗类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败，以及难治性活动性疾病的患者。每次治疗吸附循环血浆量9000ml，每周1～2次，通常持续12周。在大多数研究中，临床症状在完成所有治疗后几周才能改善。第25页，共51页，星期日，2025年，2月5日3、血浆置换在血液系统疾病中的应用(1)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血尿毒症综合征(HUS)：TTP／HUS以微血管病性溶血性贫血和血小板减少为特征。HUS表现为溶血性贫血、血小板减少和进展性肾衰竭。出现神经系统症状伴发热，以及不同程度的肾损害则为血栓性血小板减少性紫癜。这两个综合征典型的病理损害都是内皮损伤和血小板微血栓形成。TTP／HUS的病因不明，可见于药物治疗(丝裂霉素、环孢菌素、噻氯匹定)、自身免疫疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征)、妊娠期等状态。第26页，共51页，星期日，2025年，2月5日目前的研究表明TTP患者存在vWF裂解蛋白酶(ADAMTSl3)缺陷，其原因可能是遗传缺陷，或由于直接作用于这种蛋白酶的自身抗体导致。在特发性TTP患者中，可以检测到各种滴度的ADAMTSl3金属蛋白酶抑制性自身抗体。由于ADAMTSl3缺乏，使vWF清除降低，超常的大相对分子质量vWF多聚体(ULvWF)生成，导致血小板微血栓形成和微血管病性溶血性贫血。血浆置换治疗TTP的可能机制包括：去除异常的vWF多聚体、ADAMTSl3抗体和血小板聚集因子及循环免疫复合物；补充vWF裂解蛋白酶。第27页，共51页，星期日，2025年，2月5日大肠杆菌O157：H7可引起出血性腹泻相关性溶血性尿毒症综合征(D-HUS)，其原因是志贺毒素造成结肠血管损伤，引起内皮细胞损伤通路的活化。血小板微血栓在肾小球毛细血管尤其明显，常常引起严重的肾衰竭，这种疾病在儿童通常是自限的。成人HUS的原因尚不清楚，大多数病例中并没有腹泻的前驱症状。一些患者存在补体途径调节缺陷(如H因子缺陷)，导致补体不受抑制地激活，同时感染或者药物激活了血小标或白细胞、激活和消耗补体，此外内皮细胞直接激活可能也是一个原因。第28页，共51页，星期日，2025年，2月5日在采用血浆输入和血浆置换术之前，TTP／HUS进展迅速，病死率高达90%。人们在1977年发现输入新鲜冷冻血浆或以新鲜冷冻血浆作为置换液进行血浆置换能够逆转病程。血浆置换治疗成人TTP／HUS的有效性已经被包括210例患者的两个研究所证实。第29页，共51页，星期日，2025年，2月5日一个前瞻性对照试验证明应用新鲜冷冻血浆作为置换液进行血浆置换治疗比单纯的血浆输入更有效，2周内47％的血浆置换患者血小板计数150×109/L，并且没有新发神经系统症状，而血浆输入组的患者只有25％；6个月的病情缓解率分别为78％vs31％，存活率分别是78％vs50％。进行血浆置换的患者输入的血浆量大约是单纯血浆输入患者(受容量负荷限制)的3倍，因此血浆置换的疗效可能与输入了更多的血浆有关。综上所述，目前推荐下列疾病优先使用血浆置换。第30页，共51页，星期日，2025年，2月5日1)伴有中枢神经系统和肾脏并发症的TTP可能是一种暴发性的、快速进展的致命性疾病，需尽可能快地进行血浆置换。推荐的治疗方案是最初3次每次置换1.5个血浆容量，此后每次置换1个血浆容量，治疗每日进行，直至血小板计数正常、溶血基本停止(以乳酸脱氢酶水平低于400IU／L为依据)。血清肌酐和尿量的恢复较慢，一般在血小板恢复后逐渐改善。第31页，共51页，星期日，2025年，2月5日通常需7～