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做手术乘飞机免责协议书6篇

篇1

甲方（患者）：_________，身份证号：_________，联系电话：_________，住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

丙方（航空公司）：_________，航空公司地址：_________，联系电话：_________。

根据相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方在公平、公正、平等、自愿的基础上，就甲方在手术后乘坐飞机达成协议如下：

一、协议目的

明确甲、乙、丙三方的权利和义务，保障甲方的合法权益，避免纠纷的发生。

二、协议内容

1.甲方在手术后乘坐飞机前，必须确保身体状况稳定，并经过乙方的同意。乙方应出具书面证明，证明甲方身体状况适合乘坐飞机。

2.甲方在乘坐飞机过程中，应遵守丙方的规定和要求，确保飞行安全。丙方有权对甲方的行为进行监督和检查。

3.乙方应确保甲方在乘坐飞机过程中得到必要的医疗服务和帮助。如甲方在飞行过程中发生紧急情况，乙方应积极配合丙方进行紧急救治。

4.甲方在乘坐飞机过程中，应自行承担可能产生的医疗费用和风险。乙方和丙方不承担任何医疗费用和责任。

5.甲方在签订本协议前，应充分了解乘坐飞机的风险和注意事项，并自愿承担可能产生的后果。乙方和丙方不承担任何法律责任。

三、协议生效

本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

四、协议解释

本协议的解释权归甲、乙、丙三方共同所有。如本协议中有任何争议或纠纷，甲、乙、丙三方应友好协商解决。协商不成的，可向有关法律部门寻求帮助。

五、协议补充

本协议未尽事宜，可由甲、乙、丙三方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：_________

乙方（签字/盖章）：_________

丙方（签字/盖章）：_________

日期：_________

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，出生日期：[患者出生日期]，身份证号：[患者身份证号]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者电话]。

乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]，联系电话：[医院电话]。

丙方（航空公司）：[航空公司名称]，地址：[航空公司地址]，联系电话：[航空公司电话]。

鉴于甲方因医疗需要，需乘坐飞机进行手术治疗，乙方作为医院同意为甲方提供手术治疗服务，丙方作为航空公司同意为甲方提供乘机服务。为了明确各方的责任和义务，保障甲方的权益，特此签订本免责协议书。

一、服务内容与要求

1.乙方负责为甲方提供必要的手术治疗服务，确保手术顺利进行。

2.丙方负责为甲方提供乘机服务，确保甲方安全、准时抵达医院。

二、免责条款

1.甲方在乘坐飞机过程中，因自身原因（如身体不适、未遵守乘机规定等）导致的一切后果，由甲方自行承担。

2.甲方在手术治疗过程中，因自身原因（如不配合治疗、隐瞒病情等）导致的一切后果，由甲方自行承担。

3.乙方和丙方在提供服务过程中，因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为等）导致的一切后果，由甲方自行承担。

三、责任与义务

1.乙方有义务向甲方详细解释手术治疗的流程、风险及注意事项，并取得甲方的同意和配合。

2.丙方有义务向甲方详细解释乘机的注意事项，确保甲方了解并遵守相关规定。

3.甲方有义务遵守乙方的手术治疗规定和丙方的乘机规定，确保手术和乘机的顺利进行。

四、争议解决与适用法律

1.本协议书的解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国的法律。

2.如双方在履行本协议书过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他事项

1.本协议书自双方签字或盖章之日起生效，至甲方手术完成并安全抵达医院之日终止。

2.本协议书的未尽事宜，可由双方另行协商补充，补充协议与本协议书具有同等法律效力。

3.本协议书一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：[患者签字]

日期：[签订日期]

乙方（签字）：[医院负责人签字]

日期：[签订日期]

丙方（签字）：[航空公司负责人签字]

日期：[签订日期]

篇3

甲方（患者）：

乙方（医疗机构）：

丙方（航空公司）：

鉴于甲方需要前往异地进行手术治疗，并乘坐飞机前往，为明确各方责任，