医疗和护理文件的应用与保管.pptVIP

医嘱单是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用。也是护士执行、查对医嘱的依据。护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录、大治疗牌、小药卡、膳食通知单等0201二、医嘱单（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。04临时备用医嘱01长期医嘱02临时医嘱03长期备用医嘱（二）医嘱的种类01有效时间超过24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。02如内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1T.i.d1.长期医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。01如心痛定10mg舌下含服st；肥皂水灌肠at8Pm。022.临时医嘱长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。01如度冷丁023.长期备用医嘱临时备用医嘱：（s.o.s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。01如可待因024.临时备用医嘱02先临时后长期、医嘱处理原则：03先执行后抄写。01先急后缓、（三）医嘱的处理执行后用铅笔在医嘱前面划钩“√”，执行者注明执行时间、签名。01将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内，并注明执行日期和时间（无关的字不抄）。02抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“√”。031．临时医嘱不需要时，暂不处理；若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。执行后的按临时医嘱处理。2．临时备用医嘱（）用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等；01用钢笔将医嘱抄在小药卡片上；02抄写后在医嘱前面划红钩“√”。033．长期医嘱再将医嘱抄在治疗记录单的长期治疗栏内，写清开始日期和时间，抄写后在医嘱单的该项医嘱红钩前面，划蓝钩“√”。01023．长期医嘱停止医嘱应先注销大小治疗牌，在医嘱前面划红钩“√”；然后在治疗记录单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间，并在医嘱单的该项医嘱红钩前面划蓝钩“√”。01023．长期医嘱通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外，还应写通知单送有关科室01通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”。（slipsent表示通知单已送出。）023．长期医嘱01处理方法同长期医嘱（1~4）02每执行一次，在临时治疗栏内记录一次。4．长期备用医嘱(p.r.n)凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理01即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱”02再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。035．重整医嘱表示前面的医嘱完全作废在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。6．转入手术分娩后的医嘱按临时医嘱（1）处理执行后将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内除手术前准备医嘱的第一项外均应写明具体执行时间然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“√”。7．手术前准备医嘱01青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（—）表示阴性02分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。03记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√”。8．药物过敏试验医嘱医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。（四）注意事项对有疑问的医嘱应查询清楚凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。后再执行。（四）注意事项010203医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名。（四）注意事项使用方法从略。06医院使用的软件不同，故05使用了电子计算机，因各04出、执行与抄写过程中均03目前有的医院在医嘱的开02附：随着高科技的发展，01第十八章医疗和护理文件的应用与保管医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写，它