呼吸道感染抗生素治疗的选择.ppt

90年代中期 17.8%22%2001年 33%40%2000年 30%38%儿科医院支原体肺炎发病率(包括混合型肺炎)1岁25.2%新生儿21天小婴儿发病不少6月16.5%大量胸水(肉眼及生化似结核性胸水)肝功能异常:偶见重症肝炎有重型表现及并发症近年支原体肺炎特点：呼吸道：增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌(Hellwell1994)，促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa1992)。增加NK细胞活性。发挥PMNs的抗炎作用大环内脂类的非抗菌效应STEP03STEP04STEP01STEP02不直接杀菌，起到间接抑菌作用抑制绿脓杆菌外被多糖(Glycocalyx)减少其类粘蛋白多糖(MEP)的合成(Tchimiya)。抑制绿脓杆菌生物被膜(Biofilm)的合成对绿脓杆菌的作用：治疗非结核分支杆菌(NTM)感染近年NTM感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌复合体(MAC)占95％以上，传统抗结核药对NTM效果不佳。治疗要用阿奇霉素及乙胺丁醇；或阿奇霉素＋利福布丁、环丙沙星等Crohn’s病02已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗用于炎症、免疫相关性疾病如下：01有免疫调节剂作用：近年来链球菌的耐药率不断升高，但临床没有普遍治疗失败的报道，相反大环内酯类治疗CAP患者不断取得成功，说明对患者的治疗建议不应当只根据体外试验结果，而应当根据临床试验结果。肺炎、蜂窝织炎等组织感染需要抗生素在感染部位达到有效浓度，因此持续高于MIC值的抗生素浓度在决定临床疗效方面比血清浓度重要。而希舒美的特点就是组织浓度高而持久，甚至比一些耐药肺炎链球菌的MIC值还高，因此可以确保药物的有效性。下呼吸道感染抗生素治疗的选择下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于抗生素的抗菌治疗抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度)抗生素在MIC值以上维持的时间在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/20青霉素及其衍生物在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25%头孢菌素类?内酰胺类抗生素?内酰胺类抗生素头霉素：头孢西丁碳氢霉烯类：亚胺培南联合西司他丁合成泰能，可减少肾毒性，尿中回收60%~75%(亚胺培南在肾小管刷状缘为去氢肽酶-1代谢失活，活性回收率低，仅7~15%)123卡那霉素：渗入支气管分泌物较少庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30%不单用，作为联合用药123氨基糖苷类大环内酯类新一代大环内酯类更好有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度氟喹诺酮类大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L)215血液 呼吸道 血/呼吸道红霉素 4.6 2.6 56.5%阿奇霉素 0.4~0.45 3.9 8.5倍4克拉霉素 2.24 12.6 6倍3罗红霉素 9.1 5.6 61%STEP4STEP3STEP2STEP1TimeDependent在炎症组织中：Timelevel大于MIC的时间长炎症时机体的趋化作用和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位新大环内酯类在细胞和组织内浓度高，阿奇霉素口服3~5天，第12天在白细胞及吞噬细胞中仍能测得一定浓度大环内酯类（杀菌）抑菌作用的基础院内感染肺炎(HAP)克雷伯菌绿脓杆菌葡萄球菌流感嗜血杆菌在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌，耐药性强，耐药谱广。HAP主要病原菌病死率高达41%胃 咽 下呼吸道逆向性内源性感染途径占29%G-杆菌占70~80%呼吸机相关肺炎(ICU)产生?内酰胺酶水解抗生素细菌细胞外膜通透性改变，阻止抗生素进入。细胞浆外排作用抗生素结合靶位PBPs改变细菌对抗菌药物产生耐药的三大机制肺炎链球菌：PBP1a、2b、2x基因变化肺克：产?内酰胺酶G-肠道杆菌：主要产生?内酰胺酶金葡菌：产酶、PBP变化、外排作用绿脓杆菌：前述三大机制外，加上产生生物膜几种主要病原菌耐药机理当前细菌产生的?内酰胺酶已200多种超广谱酶ESBL有些产Bush1组AmpC酶，可水解青霉素，1、2、3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush1组AmpC，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2、3代头孢菌素耐药，使治疗困难上海地区2000年11家医