第十六章肺结核讲解.ppt

高等教育出版社HigherEducationPress第十六章肺结核一、概述1.概念肺结核是由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染病，临床上常有低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。当前疫情特点：高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率。2.流行病学（1）传染源：继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源。（2）传播途径：呼吸道传播，咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。（3）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者。二、病因结核病的病原菌是结核分枝杆菌。具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特征。耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。培养时间一般2～8周。对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生存数月以上。三、临床表现1.症状1）呼吸系统症状咳嗽咳痰肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。咯血约1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。胸痛胸膜壁层受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。三、临床表现2）全身症状发热是最常见，多为长期午后低热，一般39℃乏力、盗汗、纳差、消瘦女性可出现月经失调2.体征早期或病灶小时，可无任何体征。病变范围大时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。肺纤维化时气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。1.痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。2.X线检查是早期发现肺结核的重要方法。肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。四、辅助检查3.结核菌素试验（PPD试验）1)方法：左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射。48～72小时观察和记录硬结直径，平均直径=（横径+纵径）/2。2)PPD结果判断：直径≤4mm阴性5~9mm弱阳性10~19mm阳性≥20mm或20mm但局部有水泡和淋巴管炎强阳性四、辅助检查五、临床类型1.原发型肺结核儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（PPD）多为强阳性，多有接触史。胸部X线表现为原发病灶、淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2.血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。五、临床类型3.继发型肺结核浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在2～4cm间，80%以上有卫星灶。干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。五、临床类型4.结核性胸膜炎1）分类结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸2）临床表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现五、临床类型3）X线干性胸膜炎：无异常渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失。5.其他肺外结核骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。六、诊断肺结核接触史结核病的临床表现X线检查痰结核分枝杆菌七、治疗1.一般治疗痰菌阳性者徐卧床休息，隔离。2.抗结核治疗1）原则早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。规律避免耐药性的产生。全程提高治愈率和减少复发率。七、治疗2）常用抗结核药物异烟肼：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。大量应用可引起药物性肝炎、周围神经炎。利福平：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。用药后可出现血清转氨酶增高。七、治疗2）常用抗结核药物吡嗪酰胺：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。常见不良反应